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Les réseaux de soins

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Septembre 2017
161 pages

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L'IGAS a été saisie en 2016 d'une mission d'évaluation des réseaux de soins, conformément à la Loi Le Roux du 27 janvier 2014. Ces réseaux de soins reposent sur des conventions conclues entre des organismes d'assurance maladie complémentaire et des professionnels de santé. Ces derniers s'engagent contractuellement à respecter des tarifs plafonds pour une liste de produits/prestations, avec des garanties de qualité ou de service associées. Ces réseaux de soins n'ont véritablement pris leur essor qu'au milieu des années 2000, avec la création de « plateformes de gestion » : CarteBlanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane. En 2016, 45 millions d'assurés avaient potentiellement accès à ces réseaux, qui regroupent, chacun, plusieurs milliers de professionnels de santé (optique, aides auditives, dentaire notamment). Au cours de ses investigations, la mission a rencontré l'ensemble des acteurs concernés au niveau national et en régions (près de 200 personnes). Ce rapport établit ainsi, pour la première fois, un bilan approfondi des réseaux de soins : parts de marché ; conséquences pour les patients en termes d'accès aux soins et de reste à charge ; impacts sur les prix pratiqués par les professionnels, etc.

SYNTHESE

1 Apparus dans les années 90, les réseaux de soins occupent désormais une place importante dans les secteurs de l’optique et de l’audioprothèse et, de façon plus modeste, dans celui du dentaire

1.1 Nés il y a une vingtaine d’années, les réseaux de soins se sont développés au début des années 2010 avec l’essor des « plateformes de gestion »

1.2 Une très grande diversité de réseaux de soins

1.3 Les plateformes de gestion, des prestataires de service gérant des réseaux de très grande taille grâce à des systèmes d’information « industrialisés »
1.3.1 Six plateformes de gestion gèrent des réseaux de soins de très grande taille, pour le compte d’organismes complémentaires
1.3.2 Ces plateformes s’appuient sur des compétences variées, des dispositifs de contrôles étoffés et des systèmes d’information puissants

1.4 Un poids important dans l’optique, croissant dans l’audition et marginal dans le secteur dentaire
1.4.1 L’optique, le secteur où le poids des réseaux de soins gérés par ces plateformes est le plus fort
1.4.2 Les réseaux dentaires sont peu développés
1.4.3 Le secteur de l’audition est investi de façon croissante par les plateformes

1.5 Quelles perspectives ?  

2 Répondant à un besoin réel dans des secteurs peu investis par l’assurance maladie, les réseaux de soins se sont développés dans un cadre essentiellement concurrentiel

2.1 Les réseaux de soins, une réponse des organismes complémentaires aux problèmes d’accès aux soins et au manque de régulation publique
2.1.1 De forts restes à charges et des difficultés d’accès aux soins dans les secteurs optique, auditif et dentaire
2.1.2 Un faible encadrement des pratiques, de la qualité des soins et des produits
2.1.3 Les réseaux de soins sont considérés par les organismes complémentaires comme un levier de gestion du risque et de recomposition du régime complémentaire d’assurance maladie, au nom du « patient/consommateur »

2.2 Un cadre juridique limité au droit de la concurrence, dont les autorités donnent une interprétation très favorable aux réseaux
2.2.1 L’Autorité de la concurrence prend, de façon constante, position en faveur des réseaux de soins
2.2.2 La loi « Le Roux » contient peu de dispositions normatives et beaucoup de principes très généraux
2.2.3 Le code de déontologie ne s’applique pas directement aux réseaux de soins

2.3 Les réseaux opèrent une régulation de l’offre de soins, sans véritable contrôle ni contrepouvoir
2.3.1 Les réseaux de soins ont une influence sur l’offre de soins, hors de tout contrôle sanitaire
2.3.2 Un fort déséquilibre de la relation contractuelle qui, concurrence oblige, n’empêche pas une adhésion massive aux réseaux
2.3.3 Des contre-pouvoirs qui peinent à s’affirmer

3 Impact des réseaux de soins sur la qualité, les prix, les dépenses de santé et l’accès aux soins : quelques certitudes et beaucoup de questions

3.1 Un écart de prix important entre le réseau et le hors-réseau, notamment en optique
3.1.1 Précautions méthodologiques
3.1.2 Des écarts de prix importants en optique
3.1.3 Des écarts de prix moindres dans les secteurs dentaire et de l’audition

3.2 Un encadrement efficace des pratiques commerciales abusives ou frauduleuses

3.3 Un impact sur la qualité difficile à mesurer avec de possibles zones à risques dans le secteur dentaire
3.3.1 La qualité en santé est une notion complexe à appréhender
3.3.2 Opportunité des soins et conformité à la prescription
3.3.3 Conditions d’efficacité et de sécurité des soins
3.3.4 Une qualité finale des soins et des produits difficiles à apprécier
3.3.5 Des liens entre les réseaux de soins et des centres dentaires à risques potentiels

3.4 Accès aux soins : si les réseaux lèvent une partie des obstacles financiers, l’incertitude règne sur le profil de ceux qui en bénéficient
3.4.1 En diminuant le reste à charge, les réseaux facilitent l’accès aux soins
3.4.2 Un impact incertain sur les obstacles géographiques et psychologiques à l’accès aux soins
3.4.3 Il n’est pas certain que les réseaux de soins bénéficient d’abord aux personnes qui sont le plus éloignées des soins

3.5 Les réseaux opèrent une forte restriction de la liberté des patients et des professionnels de santé, avec des résultats ambivalents
3.5.1 Une restriction de liberté modérée, davantage incitative que coercitive, pour les clients/patients
3.5.2 Une contrainte forte pour les professionnels de santé

3.6 Données de santé et réseaux de soins : des procédures à sécuriser

 
 3.7 Il n’est, à ce jour, pas possible d’apprécier l’impact des réseaux de soins sur les régimes complémentaires et les dépenses globales de santé

4 Les questions et enjeux soulevés par les réseaux de soins appellent la mise en place d’un dispositif de suivi et d’évaluation pérenne

4.1 Un sujet qui peut et doit être mieux suivi

4.2 Mettre en place un recueil structuré de données afin de mesurer le déploiement et l’activité des réseaux de soins
4.2.1 Mesurer le déploiement, les services offerts et l’activité des réseaux de soins
4.2.2 Fréquence, sources et périmètre du dispositif de suivi
4.2.3 Un travail à engager avec toutes les parties prenantes, dans le cadre du SNDS
4.2.4 Enrichir les enquêtes statistiques dédiées aux professionnels de santé et aux organismes complémentaires

4.3 Lancer des études destinées à évaluer l’impact des réseaux de soins sur le système de santé
4.3.1 Evaluer l’impact des réseaux sur l’accès aux soins et les dépenses de santé
4.3.2 Evaluer l’impact des réseaux de soins sur la qualité

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 Enquête auprès des Organismes complémentaires
1 Avertissement méthodologique
2 Identification des répondants
2.1 Structure de l’échantillon des répondants
2.2 Délégation de gestion
3 Recours aux réseaux de soins (en 2016)
4 Caractéristiques des réseaux de soins gérés directement par les OCAM
5 Impacts des réseaux sur les prix, les restes à charge et la qualité (en 2015)
5.1 Remboursement différencié pour les assurés 
5.2 Recours aux soins
5.3 Profils des usagers recourant aux soins optique, audio et dentaire (2015)
5.3.1 Type de contrat souscrit par les usagers ayant consommé des soins en 2015
5.3.2 Age des assurés ayant consommé des soins en 2015
5.4 Prix facturés, remboursements et RAC observés (R/HR) en 2015
5.4.1 Intérêt et limites des données
 5.4.2 Optique
5.4.3 Dentaire
5.4.4 Audio
5.5 Satisfaction adhérents
5.6 Communication en direction des assurés
 6 Commentaires généraux
6.1 Avis sur l'intérêt des réseaux
6.2 Exercez-vous, en tant qu'organisme complémentaire, un contrôle sur le réseau que vous gérez ou sur la plateforme avec laquelle vous contractualisez ?
6.3 La mise en oeuvre de la loi « Le Roux » pose-t-elle des difficultés ?
6.4 Faut-il améliorer la régulation des réseaux de soins ? Les étendre à de nouveaux domaines ?
7 observations et remarques sur l’administration du questionnaire
7.1 Administration du questionnaire 
7.2 Y a-t-il des questions auxquelles vous n’avez pu répondre faute de données et pour lesquelles vous pourriez répondre à l’avenir ?

ANNEXE 2 : Enquête auprès des plateformes de gestion
1 Prix
1.1 Optique
1.1.1 Précisions méthodologiques
1.1.2 Résultats
1.2 Audio
1.3 Dentaire
2 caractéristiques des produits
2.1 Caractéristiques des équipements d’optique
2.1.1 Catalogues optique et audio
3 professionnels de santé
3.1 Optique
3.1.1 Répartition par statut
3.1.2 Poids dans le chiffre d’affaires
3.2 AUDIO
3.2.1 Répartition par statut
4 Contrôles dans les réseaux d’optique

ANNEXE 3 : Etude de la DREES

ANNEXE 4 : analyse de la jurisprudence de l’Autorité de la concurrence sur les réseaux de soins
1 Avis n 09-A-46 du 9 septembre 2009 sur les réseaux de soins agréés
2 Dentaire
3 Optique
4 Audioprothèses

ANNEXE 5 : Analyse juridique des conventions conclues entre les opticiens et les plateformes de gestion de réseaux des soins
1 Cadre Analytique
1.1 Sources
1.2 Méthode
1.3 Indicateurs
2 Les obligations relatives au traitement de données personnelles
2.1 Aspects généraux et variabilité des conventions
2.1.1 Consentement de l’assuré/droit d’opposition
2.1.2 Durée de conservation des documents de prise en charge financière
2.1.3 Mise en sécurité des données
2.1.4 Normalisation de la facturation et conservation des justificatifs en cas de contrôle
2.1.5 Analyse et exploitation des données informatiques
2.1.6 Interdiction de transfert des données à des tiers
2.1.7 Restitution des données à la fin du contrat
2.2 Remarques complémentaires
3 Obligations relatives au prix et la qualité de la prestation
3.1 Aspects généraux et variabilité des conventions
3.1.1 Traçabilité et spécification du produit
3.1.2 Responsabilité concernant la vente de l’équipement d’optique et/ou les prestations associées
3.1.3 Tiers payant/dispense d’avance de frais
3.1.4 Règlementation applicable en matière d’affichage et d’information
3.1.5 Obligations contractuelles relatives aux produits et prestations
3.1.6 Obligations relatives aux prix
3.1.7 Obligations relatives aux devis
3.2 Remarques complémentaires
4 Responsabilité et pouvoirs de sanction
4.1 Aspects généraux et variabilité des conventions
4.1.1 Responsabilité
4.1.2 Résiliation des conventions
4.2 Remarques complémentaires
5 Remarques finales

ANNEXE 6 Analyse juridique des conventions conclues entre les chirurgiens-dentistes et les plateformes de gestion de réseaux des soins
1 Les obligations relatives au traitement de données personnelles et médicales
1.1 Consentement du patient / droit d’opposition
1.2 Mise en sécurité des données
1.3 Analyse et exploitation des données informatiques
1.4 Interdiction de transfert des données sensibles à des tiers
1.5 Gestion des données (modifications, fin de contrat)
1.6 Remarques complémentaires
2 Obligations relatives au prix et la qualité de la prestation
2.1 Qualité
2.2 Tiers payant/dispense d’avance de frais 
2.3 Les obligations relatives aux prix 
2.4 Remarques complémentaires
3 Responsabilité et modalités de résiliation
3.1 Responsabilité envers l’assuré
3.2 Modification et résiliation des conventions
3.2.1 Modification des prix
3.2.2 Résiliation pour inexécution des engagements contractuels
3.2.3 Les clauses de résiliation unilatérale (« résiliation de plein droit »)
3.2.4 Résiliation amiable de la convention
3.3 Remarques complémentaires
4 Conclusion générale

ANNEXE 7 : Loi n°2014-57 du 27 janvier 2014

SIGLES UTILISES

TABLE DES ILLUSTRATIONS