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Evaluation de la généralisation du tiers payant

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Octobre 2017
86 pages

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La ministre des solidarités et de la santé a confié, début juillet 2017, à l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) le soin d'évaluer les conditions de la généralisation du tiers payant, afin d'assurer la simplicité, la rapidité et la fiabilité, pour les professionnels de santé, de ce mode de paiement qui dispense le patient de l'avance des frais correspondants. Dans un délai court, entre mi-juillet et début octobre 2017, la mission a rencontré les organismes d'assurance maladie comme les professionnels de santé et les opérateurs techniques du tiers payant, pour établir un état des lieux des pratiques et du niveau de maturité des outils de l'assurance maladie obligatoire et des organismes complémentaires. Elle a mis en lumière la progression effective du tiers payant pour les populations visées par l'obligation déjà en vigueur, mais aussi l'hétérogénéité des pratiques selon les professions de santé, et les difficultés qui persistent, particulièrement pour les paiements des organismes complémentaires. Les inspecteurs se sont attachés à identifier les conditions permettant de surmonter ces difficultés, tout en recommandant de desserrer le calendrier de déploiement.

SYNTHESE

1 ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES ACTUELLES DU TIERS PAYANT

1.1 Un tiers payant dont la pratique est très diversifiée
1.1.1 Une dynamique préexistante, soutenue par le tiers payant obligatoire, mais qui n’est pas arrivée à son terme
1.1.2 Une situation très contrastée du tiers payant non obligatoire selon les professions de santé
1.1.3 Une situation d’ensemble favorable, tirée par le tiers payant pharmaceutique et par les cas d'obligation
1.2 Un processus de tiers payant qui nécessite un socle d'équipement logiciel
1.2.1 Un processus de facturation qui repose à 95 % sur la télétransmission en part AMO
1.2.2 La coexistence de plusieurs processus de facturation électronique en tiers payant complémentaire
1.2.3 Un équipement logiciel essentiel pour le tiers payant

2 UN TIERS PAYANT AMO GLOBALEMENT SIMPLE, RAPIDE ET FIABLE, MAIS UNE CONFIANCE ENCORE FRAGILE

2.1 Une identification des droits aujourd'hui simple avec la carte vitale
2.2 Un paiement par l'AMO rapide et fiabilisé pour les feuilles de soins électroniques sécurisées
2.2.1 Des délais de paiement rapides (< 5-6 jours) et garantis
2.2.2 Une fiabilité renforcée, avec des rejets de l'ordre de 1 %
2.3 Une gestion des paiements encore perçue comme fastidieuse
2.4 Un accompagnement des professionnels de santé qui monte encore en charge

3 DES OUTILS QUI CONSTITUENT UN PROGRES MAIS QUI NE SUFFIRONT PAS A GARANTIR UNE MONTEE EN CHARGE RAPIDE ET SPONTANEE DU TIERS PAYANT COMPLEMENTAIRE

3.1 Un cadre d’exercice du tiers payant complémentaire fortement simplifié mais encore insatisfaisant aux yeux des professionnels de santé
3.1.1 Une simplification de la gouvernance du tiers payant complémentaire en contrepartie du choix d'un modèle de double flux AMO/AMC
3.1.2 En dépit de ces évolutions, un tiers payant complémentaire qui suscite encore la défiance d’une partie des professionnels de santé
3.2 Des modalités d’entrée dans le dispositif fortement simplifiées
3.3 Une identification des droits des assurés toujours problématique
3.3.1 Une normalisation inachevée des attestations de tiers payant sur support papier
3.3.2 Un téléservice d'identification des droits de nature à améliorer significativement l'exercice du tiers payant
3.3.3 Un téléservice qui pourrait être amélioré pour répondre aux attentes de certains professionnels
3.4 Un paiement par les AMC moins performant que celui de l’assurance maladie obligatoire
3.4.1 Des délais de paiement globalement maîtrisés mais plus hétérogènes que ceux de l’assurance maladie
3.4.2 Une garantie de paiement limitée en pratique
3.4.3 Un niveau encore élevé de rejets
3.4.4 Des problèmes de fiabilité qui demeurent sur les circuits en gestion unique
3.5 Un traitement des factures encore complexe, dans l’attente des outils adaptés
3.6 Un accompagnement des professionnels de santé qui reste à construire

4 LES CONDITIONS D’UNE GENERALISATION DU TIERS PAYANT

4.1 Une généralisation techniquement réalisable en part AMO à brève échéance sous réserve d’un accompagnement renforcé
4.1.1 Des obstacles techniques qui pourraient être levés d'ici fin 2018
4.1.2 Un enjeu fort de promotion du dispositif auprès des professionnels de santé vers la généralisation
4.2 Une généralisation du tiers payant complémentaire qui ne semble atteignable à compter de 2019 que pour certaines professions de santé
4.2.1 Pour les professions déjà engagées dans le tiers payant complémentaire, une montée en charge qui pourrait être rapide
4.2.2 Pour les professionnels de santé les plus éloignés du tiers payant complémentaire, des initiatives nouvelles à engager
4.3 Une montée en charge effective du tiers payant qui pourrait s'effectuer en deux étapes
4.3.1 Deux scenarii de généralisation du tiers-payant AMO
4.3.2 Une dynamique à conforter quel que soit le scénario retenu

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

ANNEXE : DONNEES CHIFFREES SUR LE TIERS PAYANT

 
 

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