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Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales par le groupe de travail sur le financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées

Auteur(s) :

Editeur :

  • Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

Titre de couverture : "Repenser le financement du handicap pour accompagner la société inclusive"

Date de remise : Octobre 2018
163 pages

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Le présent rapport d'information aborde la question du financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées, sous deux angles : l'adéquation de l'offre médico-sociale existante aux besoins exprimés par les personnes intéressées ; la réalité de la place des personnes handicapées dans l'organisation de leur propre parcours.

LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

LISTE DES PROPOSITIONS

AVANT-PROPOS

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. UN ACCOMPAGNEMENT QUI PART DE L'OFFRE

A. UNE OFFRE VICTIME DE SA RIGIDITÉ
1. Un pilotage essentiellement descendant
a) Une offre composite
(1) La pluralité des structures
(2) La pluralité des personnels
b) La rencontre d'une initiative privée et d'une régulation publique
c) Des plans de créations de places au virage inclusif
(1) La logique historique des créations de places
(2) Le virage qualitatif de 2016 : du « plan » à la « stratégie »
(3) Les difficultés à anticiper
2. Les déséquilibres du paysage actuel
a) Les frontières d'âge creusent l'écart des projets d'établissement
(1) La frontière entre enfant et adulte
(2) La frontière entre adulte handicapé et personne âgée
b) Des conflits de planification expliquent les disparités territoriales
3. L'affaiblissement progressif des leviers de transformation
a) La politique salariale
(1) Une revalorisation salariale trop limitée
(2) Des aides à l'embauche aux effets encore incertains
b) L'aide à l'investissement : un financement précarisé
(1) Une capacité d'autofinancement insuffisante
(2) Le plan d'aide à l'investissement
(3) Les crédits non reconductibles
c) Le régime de l'installation : longueur et formalisme de l'appel à projet
(1) Les difficultés soulevées par l'appel à projet
(2) Les exonérations de l'appel à projet
(3) L'appel à candidatures

B. LE PARI DE L'EFFET DE TAILLE : UN NOUVEAU CADRE GESTIONNAIRE INTÉRESSANT MAIS INSUFFISAMMENT RÉGULÉ
1. Les nouveaux outils gestionnaires en question : un cadre budgétaire redéfini mais inachevé
a) La procédure budgétaire de droit commun
b) L'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)
c) Opportunités et faiblesses de l'EPRD
2. Les dangers d'une stratégie concentrée sur l'effet de taille
a) Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens : un contenu insuffisamment régulé pour éviter les filières
(1) L'escamotage de la dimension stratégique du redéploiement de l'offre
(2) Le danger de la réponse intégrée
b) Le groupement de coopération sociale et médico-sociale : un contenu insuffisamment étoffé pour éviter la partition de l'offre
c) Vers un nouveau schéma de collaboration des structures

II. SE RAPPROCHER DE LA DEMANDE : CONSTRUIRE DES PARCOURS INDIVIDUALISÉS CENTRÉS SUR LES BESOINS

A. DEUX PRÉALABLES MÉTHODOLOGIQUES INDISPENSABLES ET IMPARFAITEMENT ACCOMPLIS : DÉFINIR LES MISSIONS DE L'ACCOMPAGNEMENT ET IDENTIFIER LES BESOINS RÉELS
1. Les missions de l'accompagnement des personnes handicapées
a) Quelle forme d'accueil pour quel objectif ?
b) Trois grandes missions de l'accompagnement
2. Un problème structurel : l'insuffisante prise en compte des besoins réels
a) Les critères du développement de l'offre : les biais du nombre de places
(1) Le taux d'équipement
(2) Les indicateurs d'analyse de l'offre
b) Une insuffisante remontée des besoins réels pour déterminer l'offre

B. FAIRE TOMBER LES MURS : UNE AMBITION POUR L'ACCOMPAGNEMENT MÉDICO-SOCIAL ENCORE IMPARFAITEMENT COORDONNÉE
1. L'enjeu structurel : les chantiers en cours lancés par le Gouvernement
a) Favoriser l'autonomie des personnes
(1) La prévention et le rôle des CAMSP
(2) L'habitat inclusif
b) Rendre l'offre plus agile en se concentrant sur les complémentarités
c) Sécuriser les parcours
2. L'enjeu technique : une mise en réseau conditionnée par les systèmes d'informations
a) Les besoins
b) L'avancement du chantier
c) Les conditions de la réussite

C. LE TRAVAIL PROTÉGÉ : FAVORISER LA FLUIDITÉ DES PARCOURS PROFESSIONNELS
1. Des rigidités au parcours du travailleur protégé dans l'emploi
2. Des solutions en faveur de la fluidité
a) Développer les passerelles existantes
b) Sécuriser le travailleur handicapé qui quitte le milieu protégé
(1) La perte financière liée au départ du milieu protégé
(2) Atténuer les conséquences liées à la perte d'emploi
3. Un financement non objectivé : le cas des tarifs plafond

D. L'ACCOMPAGNEMENT DANS LE MILIEU ORDINAIRE DE TRAVAIL : POUR QUE L'EMPLOI DEVIENNE RÉELLEMENT INCLUSIF
1. Milieu adapté et milieu ordinaire
a) Les entreprises adaptées : la gageure de l'aide au poste
b) Le milieu ordinaire : un bilan en demi-teinte
2. Tendre vers le milieu ordinaire doit passer par une réforme de l'accompagnement
a) Des difficultés à réaliser l'emploi inclusif
b) Une réponse apportée par la loi Travail de 2016 : le dispositif d'emploi accompagné
c) Une réponse à apporter : unifier l'interlocuteur du travailleur handicapé autour d'un service public de l'emploi
3. Un modèle financier à sécuriser
a) L'Agefiph
(1) La pérennité du modèle financier en question
(2) D'autres missions de l'Agefiph à prendre en compte
b) Le FIPHFP

E. L'ACTEUR MANQUANT : LA PLATEFORME TERRITORIALE DU HANDICAP
1. Une mission de recensement des besoins qualitatifs
2. Une mission prospective d'aide à l'évolution de l'offre
3. Une mission de contrôle sur les réalisations effectuées

III. LA STRUCTURE ET LA PERSONNE : UNE RÉPARTITION DES FINANCEMENTS À REPENSER

A. CLARIFIER LES MISSIONS DES STRUCTURES
1. Les dysfonctionnements actuels
a) Une logique de reconduction des dotations historiques
(1) Un montant faiblement rebasé
(2) Des mesures de convergence régionale
b) L'aberration des structures cofinancées et l'impératif du financeur unique
c) Des pratiques de financement hétérogènes : un périmètre de soins imprécis
2. La réforme tarifaire à venir et le projet Serafin-PH : une intention louable mais déjà des inquiétudes
a) Bilan de l'étape 1 : la crainte de parcours stéréotypés
b) Suivi de l'étape 2 : des inquiétudes confirmées
c) Anticiper l'étape 3 : les enseignements de la réforme tarifaire du secteur du grand âge
3. La nécessaire articulation des trois leviers stratégique, gestionnaire et financier de recomposition de l'offre
a) Le levier stratégique
b) Le levier gestionnaire
c) Le levier financier
(1) Un financement public à rationaliser
(2) Un financement privé à mieux exploiter

B. UNE RÉFORME EN PROFONDEUR DE LA PCH : UN OUTIL POUR RÉUSSIR UN ACCOMPAGNEMENT « HORS LES MURS »
1. La solvabilisation de la personne handicapée
a) La logique de solidarité doit voir ses objectifs clairement circonscrits
b) Seule la logique de compensation est adaptée au financement de l'accompagnement social
2. Repenser les besoins liés à l'accompagnement social : vers une réforme en profondeur de la PCH
a) Redéfinir le contenu des aides humaines
(1) Une aide humaine excessivement centrée sur certains types de handicap
(2) Une aide humaine fournie par des services à rationaliser d'urgence
(3) Le cas particulier de l'aide humaine apportée à l'enfant handicapé
b) De nombreux problèmes liés aux aides techniques
(1) Un financement peu lisible à plusieurs étages
(2) Le problème du reste à charge
(3) Un financeur unique pour les aides techniques
c) La PCH comme financeur exclusif de l'aménagement du logement
d) La PCH comme financeur exclusif du transport
e) La PCH versée à une personne admise en établissement : le postulat discutable d'une économie d'échelle
f) Pour une fusion de la PCH enfants et de l'AEEH

C. L'AMBITION D'UN ACCOMPAGNEMENT MÉDICO-SOCIAL RATIONALISÉ
1. Maintenir un financement départemental pour les aides humaines
2. Un nouveau schéma de financement qui assure la complémentarité des financeurs
3. La question délicate du gestionnaire de cas

LISTE DES SIGLES

EXAMEN EN COMMISSION

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES

DÉPLACEMENTS