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Rapport sur les besoins d'hospitalisation des personnes incarcérées et le devenir de l'établissement d'hospitalisation public national de Fresnes

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales : Inspection générale des services judiciaires

Date de remise : Juin 1995
150 pages

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Après avoir dressé un bilan de l'état de santé de la population carcérale, le rapport s'attache à définir les besoins présents et à venir en matière d'hospitalisation.& Le rapport analyse ensuite l'ensemble des logiques et des contraintes qui interagissent sur le dispositif d'hospitalisation des détenus.& Enfin propositions d'une organisation régionale pour le schéma d'hospitalisation des détenus.& Examen de la situation de l'établissement public national de Fresnes (EHPNF).


1ère PARTIE - LE BILAN : LA SANTÉ DES DÉTENUS EST MOINS BONNE QUE CELLE DE LA POPULATION GÉNÉRALE ET LEURS BESOINS SONT SOUS-ÉVALUÉS p. 5


1.1 Une population cumulant les facteurs de risque p. 5


1.1.1 Un faible niveau socio-éducatif p. 6


1.1.2 Une forte dépendance vis-à-visdes drogues p. 6


1.1.2.1 Drogues illégales p. 6


1.1.2.2 Alcool p. 8


1.1.2.3 Tabac p. 8


1.1.2.4 Médicament p. 9


1.1.3 La pratique d'une hygièneou d'une prévention défectueuse p. 9


1.1.3.1 L'hygiène bucco-dentaire p. 9


1.1.3.2 Les comportements alimentaires p. 10


1.1.3.3 La couverture vaccinale p. 10


1.1.4 Les difficultés des détenusà exprimer leurs besoins p. 10


1.1.5 Les types de population dedétenus selon les facteurs de risque .p. 12


1.2 Une population concentrant certaines pathologies p. 13


1.2.1 La pathologie traumatique et autodestructrice p. 14


1.2.1.1 La pathologie traumatique p. 15


1.2.1.2 La pathologie autodestructrice p. 16


1.2.2 La pathologie infectieuse des détenusp. 20


1.2.2.1 L'infection à VIH p. 20


1.2.2.2 Les hépatites p. 25


1.2.2.3 La tuberculose p. 26


1.3 La surmortalité des détenus et leurs besoins masqués p. 28


1.3.1 La surmonalité des détenusp. 28


1.3.2 Les besoins masqués p. 31


2ème PARTIE - LA POPULATION CARCÉRALE ACCÈDE PLUS DIFFICILEMENT AUX SOINS ET PRÉSENTE DE FORTS BESOINS POTENTIELS D'HOSPITALISATION p. 33


2.1 Un recours aux soins insatisfaisant p. 33


2.1.1 Des indicateurs générauxlimités p. 33


2.1.2 Un recours à l'hôpital faibleet mal organisé p. 34


2.1.2.1 Des outils de connaissance insuffisants p. 34


2.1.2.2 Un moindre taux d'hospitalisation que la population générale p. 36


2.1.2.3. Des moyens d'hospitalisation dispersés p. 39


2.2 Un accès aux soins sous contraintes p. 42


2.2.1 Les contraintes carcérales p. 42


2.2.2 La présence policière etles mesures de sécurité etde surveillance p. 43


2.2.3 Les contraintes hospitalières p. 44


2.2.4 La pauvreté chronique del'administration pénitentiaire p. 45


2.3 Une timide régulation par les mesures d'aménagement de la peine p. 46


2.3.1 Les mesures traditionnelles d'aménagementde la peine p. 46


2.3.2 La grâce présidentielle p. 48


3ème PARTIE - LE DISPOSITIF D'HOSPITALISATION VARIE AU GRE DE LOGIQUES DIFFERENTES p. 53


3.1 Des logiques institutionnelles mal conciliées p. 53


3.1.1 Les logiques judiciaire et pénitentiairep. 53


3.1.2 La logique policière p. 54


3.1.3 Le dispositif réglementaire actuelet la logique hospitalière p. 56


3.1.3.1 La logique de l'évolution hospitalière p. 56


3.1.3.2 Les dispositions législatives et réglementaires en vigueur p. 57


3.1.3.3 Les charges de l'assurance maladie p. 59


3.2 Une réforme qui vient bousculer les équilibres précaires établis localement . . p. 59


3.2.1 Les modèles-type d'organisation àl'intérieur de l'hôpital p. 60


3.2.1.1 Le modèle policier, type Cusco p. 60


3.2.1.2 Le modèle médico-judiciaire de Lyon-Sud p. 64


3.2.1.3 Le modèle hospitalier type Lille p. 66


3.2.2 Les cas particuliers que constituentl'EHPNF et la "prison- hôpital"des Baumettes p. 69


3.2.2.1 Le modèle hospitalo-pénitentiaire de l'EHPNF (annexe 3-3) p. 69


3.2.2.2 La prison-hôpital des Baumettes et l'unité des consignés de l'hôpital Saint-Marguerite p. 72


3.2.3 Les établissements pénitentiaires"à vocation sanitaire" et leslitsinfirmiers en milieu carcéral p. 75


3.3 La rupture induite par une nouvelle logique p. 77


4ème PARTIE : LE SCHEMA NATIONAL D'HOSPITALISATION DES DETENUS DOIT SE CONCEVOIR AUTOUR D'UNITES SECURISEES REGIONALES p. 81


4.1 Les critères et l'organisation du recours à l'hôpital p. 83


4.1.1 Le dispositif de référence p. 83


4.1.2 Plusieurs notions essentielles doivent êtreprécisées pour traiter durecours à l'hôpital p. 84


4.1.3 L'organisation du recours aux soinsp. 86


4.1.3.1 Les niveaux et critères d'hospitalisation p. 86


4.1.3.2 Les modes de régulation p. 87


4.1.4 L'estimation des capacités nécessairesp. 88


4.1.4.1 Elaboration des hypothèses p. 88


4.1.4.2 Calcul des besoins et incidence régionale p. 90


4.1.5 La définition de la zonerégionale ad hoc pour utiliser àbonne capacité l'unité sécuriséep. 91


4.2 Les étapes de mise en oeuvre d'un schéma régional d'hospitalisation des détenus p. 92


4.2.1 La valorisation des compétences p. 92


4.2.2 Les facteurs de réussite d'uneunité sécurisée régionale p. 93


4.2.2.1 Des principes directeurs communs à la mise en place des unités sécurisées p. 93


4.2.2.2 L'association des personnels de police au dispositif d'hospitalisation p. 94


4.2.2.3 L'organisation de la conduite des détenus à l'hôpital p. 95


4.2.2.4 Une mission temporaire d'accompagnement . . p. 97


4.2.3 Les moyens juridiques à mettreen oeuvre p. 97


4.2.4 Assumer la période transitoire p. 99


4.3 La prison-hôpital des Baumettes ne peut avoir de vocation hospitalière p. 100


4.4 La prise en charge des détenus en moyen séjour et en rééducation fonctionnelle p. 102


4.5 L'aménagement de lits infirmiers et de cellules adaptées à l'accueil des handicapés dans chaque région pénitentiaire p. 104


4.6 La nécessité d'assouplir le régime de la suspension de peine ou de la garde hospitalière pour répondre à certaines situations particulières p. 105


5ème PARTIE : LE DEVENIR DE L'EHPNF p. 107


5.1 Le projet médical p. 108


5.1.1 Les objectifs et les axes proposésp. 108


5.1.2 Les éléments du projetmédical p. 110


5.1.2.1 Le renforcement du service accueil p. 110


5.1.2.2 La diversification des consultations spécialisées p. 111


5.1.2.3 L'augmentation des capacités de moyen séjour et rééducation fonctionnelle, le problème des lits de long séjour p. 111


5.1.2.4 La réduction simultanée du nombre de lits de court séjour p. 112


5.1.2.5 Le problème des soins intensifs ou d'une réanimation polyvalente p. 114


5.1.2.6 Les soins de haute technicité, ne nécessitant pas d'hospitalisation continue p. 115


5.1.3 Le renforcement du plateau techniquep. 116


5.1.3.1 Le laboratoire p. 116


5.1.3.2 Les explorations fonctionnelles p. 117


5.1.3.3 Le service d'imagerie p. 117


5.1.3.4 La pharmacie p. 120


5.1.4 La création d'un pôle d'hébergementp. 120


5.1.5 L'hospitalisation des gardés àvue de Paris à la salleCusco p. 121


5.2 Propositions pour une nouvelle organisation p. 122


5.2.1 Le rattachement à l'AP-HP p. 122


5.2.2 Les options statutaires p. 123


5.2.3 Les tâches pénitentiaires p. 126


5.2.4 Le cas particulier des détenusclassés p. 131


5.2.5 Le statut des personnels pénitentiairesp. 132


5.2.6 Les conséquences budgétaires p. 134


5.2.6 La gestion institutionnelle p. 136


5.2.7 L 'articulation des responsabilitéset la fonction de direction p. 137


5.2.8 Les fonctions de contrôle p. 140


5.2.9 L'avis de la mission p. 140


Diagramme p. 151







I - LES BESOINS D'HOSPITALISATION DES DETENUS NE PEUVENT QUE CROÎTRE


1 - Globalement. l'état de santé des personnes incarcérées est moins bon que celui du reste de la population


Les détenus sont atteints des mêmes pathologies que la population générale, mais ils le sont plus souvent et plus tôt car, déjà avant l'incarcération, ils cumulent les facteurs de risque (niveau socio-éducatif médiocre, faible couverture sociale, forte dépendance vis-à-vis des drogues -tabac, alcool, médicaments, drogues illégales surtout- hygiène corporelle, dentaire et alimentaire défectueuses, couverture vaccinale insuffisante).


De plus, ils concentrent de façon relativement spécifique certaines pathologies (mentale, traumatique, autodestructrice -tentatives de suicide, grèves de la faim, automutilations, ingestion de corps étranger-, maladies infectieuses -infection à VIH, hépatites, tuberculose-). Enfin, l'incarcération est l'occasion d'une aggravation ou de la réactivation de diverses pathologies (asthme, ulcères gastro-duodénaux, troubles sensoriels...).


Le rapport détaille les données disponibles sur ces différents aspects. D'une façon très schématique qui ne vise qu'à mieux faire comprendre les ordres de grandeur, on peut dire que la dégradation de l'état de santé des détenus, souvent préalable à l'incarcération, se lit dans un rapport de 1 à 2 pour la prévalence de facteurs de risque comme le tabac, l'alcool, l'insuffisance de couverture vaccinale, l'état dentaire, la pathologie traumatique', et dans un rapport de 1 à 10, voire plus, pour les tentatives de suicide, la pathologie mentale, la tuberculose, la toxicomanie, l'infection à VIH, les hépatites.


Cette situation se traduit par un taux de mortalité de plus du double de la population comparable, dans les tranches d'âge les plus nombreuses en prison -c'est à dire avant 40 ans- et par de forts besoins d'hospitalisation, jusqu'ici partiellement masqués :


- tant en court séjour de médecine (maladies infectieuses, cardiologie, pneumologie, gastro- entérologie, neurologie...), de chirurgie (viscérale, orthopédique, maxillo-faciale, vasculaire, neurochirurgie, stomatologie...), ou de psychiatrie,


- qu'en moyen séjour-rééducation fonctionnelle, pour pallier les nombreuses séquelles traumatiques.


Ce constat d'ensemble ne doit pas dissimuler les grandes disparités régionales retrouvées dans la prévalence des pathologies : la région parisienne et la région PACA regroupent en effet la majeure partie des toxicomanes par voie intraveineuse -et donc des personnes infectées par le VIH ou les hépatites- et des populations précarisées (étrangers en situation irrégulière, SDF). En revanche, d'autres régions (Normandie, Bretagne) peuvent être plus marquées par l'alcoolisme....


2 - Malgré cet état de santé dégradé. les détenus ont un moindre accès aux soins que la population générale et les moyens d'hospitalisation qui leur sont destinés sont inadaptés.


Même s'il est difficile de l'affirmer -compte tenu de la difficulté d'obtenir des indicateurs fiables- le nombre total d'hospitalisations de détenus en 1994 a pu être évalué à environ 6000, et le taux d'hospitalisation en court séjour apparaît plus faible pour les détenus (11,3%) que pour la population de 15 à 64 ans en liberté (19,6%). L'écart est plus grand encore pour les taux d'hospitalisation en moyen séjour.


L'accès aux soins a en effet été jusqu'ici gêné par la pauvreté chronique de l'administration pénitentiaire et par la cohabitation parfois difficile entre les professionnels hospitaliers et les personnels assurant les escortes et la garde. Il reste marqué par les multiples contraintes d'ordre judiciaire, carcéral et policier qui font considérer le recours à l'hôpital comme perturbateur. Si une timide régulation est tentée par des mesures d'aménagement de la peine, celle-ci ne peut concerner qu'une frange limitée de détenus en raison du faible reliquat de peine généralement exigé, les mesures de grâce présidentielle s'attachant essentiellement pour leur part à mieux régler la situation de détenus en fin de vie.


Par ailleurs, les moyens d'hospitalisation destinés aux détenus sont éparpillés : en plus des 206 lits de l'EHPNF, on compte - répartis dans 115 établissements hospitaliers - 236 lits installés en chambres ou en unités sécurisées, sous-occupés pour la plupart, faute de personnel spécifique, d'une organisation ou d'une localisation adaptées. Les chambres isolées au sein des hôpitaux s'avèrent en conséquence pratiquement inutilisables. Seule l'unité de 16 lits de Lyon-Sud paraît avoir un mode d'organisation, une capacité et des moyens suffisants pour lui permettre de remplir convenablement sa mission.


En revanche, la mission formule des réserves sur d'autres structures. C'est le cas des salles Cusco (Hôtel-Dieu de Paris) ou Quentin (Salpêtrière), dans lesquelles prédomine la logique policière, ou de l'organisation de la région de Lille, dans laquelle seule la logique hospitalière a été prise en compte.


3 - A moyen terme, la croissance du nombre d'hospitalisations est inéluctable


La prise en compte d'une morbidité au moins deux fois supérieure à la moyenne, conjuguée avec une sous-hospitalisation dans un rapport d'environ la moitié, pourrait conduire -dans un calcul théorique- à anticiper une croissance forte, qui pourrait aller jusqu'à un quadruplement des hospitalisations. Toutefois, plusieurs facteurs contraires conduisent la mission à retenir des hypothèses moins ambitieuses mais plus réalistes :


- d'une part, la demande de soins devrait être partiellement traitée dans les UCSA ; ces structures devraient permettre un meilleur recours à la médecine générale ou spécialisée au sein des établissements pénitentiaires, et c'est seulement dans les cas les plus sévères que l'on procéderait à une hospitalisation ;


- d'autre part, les détenus continueront à rencontrer des difficultés à exprimer leurs besoins, pour des raisons tenant à leur histoire personnage, à leur culture ou à leur niveau éducatif, mais aussi du fait de la médiation obligée de leurs demandes par le personnel de surveillance:


- enfin, les contraintes d'escortes et de gardes ont toute chance de perdurer.


En tenant compte de différentes hypothèses relatives à l'augmentation de la population carcérale et au taux d'hospitalisation des détenus, la mission a procédé à plusieurs évaluations chiffrées. Le nombre d'hospitalisations prévu dans 5 ans pourrait se situer entre 9.000 et 12.000 hospitalisations/an, ce qui se traduirait - si l'on retient l'hypothèse vraisemblable d'une diminution des durées de séjour et si l'on confère à Fresnes, un rôle spécifique - par un besoin total de 130 à 216 lits, en plus des 206 lits de l'hôpital de Fresnes.


Il faut cependant garder à l'esprit le fait qu'ont été retenues des hypothèses basses et que le succès d'une politique visant à assurer l'équivalence des soins pour les détenus devrait entraîner une augmentation sensible de l'hospitalisation.


II - LE SCHEMA NATIONAL D'HOSPITALISATION DES DETENUS


Si la logique hospitalière avait seule été prise en compte, l'organisation proposée se préoccuperait simplement d'assurer l'équilibre entre, d'une part, la meilleure qualité des personnels, la compétence des équipes, l'importance des équipements et la limitation des coûts -toutes données qui vont dans un sens de concentration des établissements- et, d'autre part, un objectif d'accès aux soins -qui limite cette concentration-, Le détenu serait considéré comme un malade comme les autres, et aucune organisation spécifique ne lui serait réservée,


1 - C'est parce qu'il a fallu tenir compte des logiques sociale, judiciaire, pénitentiaire et policière, que la conception du schéma national d'hospitalisation s'écarte de l'organisation habituelle.


- logique sociale : le transfert à l'assurance maladie des dépenses de santé des détenus ne doit pas se traduire par des charges indues. Or, les séjours hospitaliers, notamment à l'EHPNF, sont souvent allongés par l'impossibilité de renvoyer rapidement les patients en détention ordinaire, lorsque l'environnement en est trop dégradé. De même, des personnes handicapées ou âgées, non malades, peuvent-elles être adressées à l'hôpital, faute de solution adaptée. L'hospitalisation pourvoit alors aux défauts d'un système qui lui est étranger. Enfin, des considérations non médicales ont pu conduire à hospitaliser à l'EHPNF des détenus dangereux ou à protéger. Tant que le ministère de la justice assumait le financement des hospitalisations, ce problème le concernait seul, mais dès lors que l'hospitalisation est portée à la charge de l'assurance maladie, une clarification s'impose.


- logique judiciaire et pénitentiaire ; pour le juge d'instruction et l'avocat, l'éloignement du prévenu est une source de difficultés ; pour la famille, c'est une gêne aux visites ; pour la personne incarcérée, un recul de ses possibilités de promenade et d'accès à la cantine ou aux autres activités ; enfin pour l'administration pénitentiaire, ce sont des formalités et du travail supplémentaires (transfèrement et changement d'écrou consécutif, escortes). En outre, la dangerosité ou la vulnérabilité de certains détenus posent de délicats problèmes de sécurité, jusqu'ici résolus le plus souvent par une hospitalisation à l'EHPNF.


- logique policière : depuis plusieurs années, les services de police - et, à un moindre degré, ceux de gendarmerie - considèrent les tâches relatives au fonctionnement de l'institution judiciaire (escortes, extractions, gardes notamment médicales) comme des tâches indues, qui les détournent de leur mission prioritaire de protection des personnes et des biens. Le caractère imprévisible des gardes et escortes médicales -qui ont occupé 571.445 heures de fonctionnaires de police hors Paris2, soit l'équivalent de 361 postes temps plein en 1994- accentue encore leur irritation. La charge est plus mal supportée encore, quand elle pèse sur de petits commissariats désorganisés brutalement à l'occasion de l'hospitalisation d'un détenu.


Si les réticences policières se manifestent parfois de façon contestable par une interprétation plus restrictive des textes, voire par une remise en cause d'hospitalisations, c'est surtout la recherche d'une rationalisation et le regroupement des détenus hospitalisés qui devraient permettre d'éviter l'éparpillement des personnels de garde et de diminuer sensiblement les effectifs nécessaires.


Cette situation explique les choix retenus pour le schéma national.


2 - Le schéma d'hospitalisation, outre le niveau local et national, est essentiellement conçu autour d'unités sécurisées régionales (cf diagramme ci-joint)


Seules les unités régionales sécurisées permettent d'obtenir une synthèse convenable entre les objectifs de soins et de visite pour les détenus, ceux de sécurité et d'économie de moyens pour la surveillance. Ces unités doivent être situées dans l'établissement possédant le plus important plateau technique, c'est-à-dire le CHR-U, pour que le plus grand nombre de malades puissent y être soignés. Les 20 % de malades qui ne pourraient y être hospitalisés en première intention, du fait de leur pathologie et du type de service nécessaire (chirurgie cardio-vasculaire, chirurgie maxillo-faciale, réanimation polyvalente ou spécialisée, médecine nucléaire et radiothérapie...) pourront alors y retourner dès que possible. Le regroupement des détenus dans cet établissement permettra en outre une meilleure organisation des circuits.


Reste que, sans préjuger des résultats de la mission d'étude du conseiller d'Etat Fougier' sur un éventuel transfert à l'administration pénitentiaire des charges de conduite et de garde à l'hôpital, on peut prévoir une augmentation des missions d'escorte des détenus en milieu hospitalier. Cette hausse pèsera, en principe, principalement sur la gendarmerie, du fait du regroupement dans les unités sécurisées régionales. Ces charges nouvelles seront toutefois largement compensées par une réduction importante des gardes statiques, à la charge des polices urbaines.


Les unités sécurisées devront être de taille suffisante (au minimum 15 lits, mais pouvant aller jusqu'à 30-35) pour être pourvues d'un équipement adapté, mais surtout d'une équipe paramédicale et médicale permanente avec un praticien hospitalier de médecine interne capable d'assurer la coordination des divers spécialistes du CHR-U susceptibles d'intervenir et celle des médecins des UCSA.


Compte tenu des besoins hospitaliers décrits ci-dessus, la mission préconise la création ou le réaménngement de 7, éventuellenient 8, unités sécurisées, dotées d'un nombre de lits tenant compte de la population pénale desservie. Dans une logique de déconcentration, ces unités couvreraient chacune une région pénitentiaire, et seraient situées dans les CHR-U de Marseille, Lyon, Bordeaux, Rennes, Lille, Nancy (pour la DR de Strasbourg), Toulouse, Rennes - et peut-être Dijon si la population pénitentiaire est jugée suffisante -. Ce système impose une organisation interministérielle des transfèrements régionaux.


En tout état de cause, des moyens d'hospitalisation spécifiquement destinés aux détenus doivent être exclus de la carte sanitaire dans le cadre d'une modification de l'article L. 711-10 du CSP.


A côté du niveau régional, il persistera un niveau local et un niveau national.


* Le niveau local a deux composantes :


- d'une part, l'UCSA, située dans l'établissement pénitentiaire, assure l'essentiel des soins courants. Elle effectue la grande majorité des consultations générales ou spécialisées nécessaires aux détenus, les actes médicaux habituellement réalisables dans un bon cabinet libéral, ainsi que la "petite" imagerie, les prélèvements biologiques et l'exploration fonctionnelle légère. Par ailleurs, dans certains établissements pénitentiaires de grande taille, quelques lits infirmiers installés à proximité devraient pouvoir accueillir les détenus les plus fragiles ainsi que les personnes handicapées ;


- d'autre part, le centre hospitalier de rattachement titulaire de la convention UCSA, est le lieu où sont effectués les consultations spécialisées et les actes qui nécessitent un plateau technique hospitalier. En outre, l'article R.711-19 du CSP réserve à l'établissement de proximité les hospitalisations d'urgence et celles de très courte durée. Il paraît raisonnable de n'entendre sous le terme "urgence" que les seules urgences vitales ou fonctionnelles graves, et non la masse des hospitalisations non programmées, car dans ce dernier cas, l'objectif de rationalisation serait à l'évidence perdu de vue. En cas d'urgence vitale, il reviendra au SAMU de rattachement de faire venir sur place le SMUR, avec le personnel médical nécessaire, de décider du lieu d'hospitalisation4 et du mode de transport, en fonction des seules nécessités du traitement. Un protocole départemental, sous l'égide du préfet, devra régir les relations entre le SAMU et les établissements pénitentiaires.


Quant aux hospitalisations de très courte durée dans cet hôpital de rattachement, il paraît préférable de les limiter à des pathologies sans complication immédiate prévisible nécessitant la réalisation d'actes programmés, dans le cadre d'une hospitalisation de jour, de l'anesthésie ou de la chirurgie ambulatoires, catégories définies par les décrets 92-1101 et 92-1102 du 2 octobre 1992. En effet, dès lors qu'une nuit d'hospitalisation est prévue, a fortiori plusieurs, le nombre d'équipes de garde policière nécessaire annule l'intérêt d'une hospitalisation dans un lieu plus proche, mais moins bien équipé, et le recours à l'unité sécurisée régionale s'impose.


En effet, s'agissant d'affections en phase aiguë, la survenue de complications est toujours possible et la fixation a priori d'un terme très court à l'hospitalisation apparaît hasardeuse. L'indication d'un recours à l'hospitalisation complète suppose en effet une incertitude sur l'état de santé d'un malade et la nécessité d'une surveillance, toutes notions qui ne s'accommodent pas avec une durée prédéterminée. En outre, on sait à quel point ce genre de critère peut être aisément tourné par des hospitalisations itératives.


* Le niveau national est conçu pour répondre aux besoins en lits ou services trop faibles quantitativement pour être dispersés sur la France entière, mais néanmoins insuffisamment couverts à l'heure actuelle (moyen séjours, rééducation fonctionnelle, soins palliatifs etc...). Il doit aussi permettre de développer des protocoles de référence et de constituer, en relation avec l'INSERM, le CNRS ou l'université, un pôle de recherche sur les aspects sanitaires et médicaux propres à la population carcérale (conduites autodestructrices, pathologie infectieuse, comportements sexuels déviants...), ainsi qu'un observatoire de la pathologie de l'exclusion. C'est à l'EHPNF, rénové, que devrait revenir ce rôle.


Dans un autre ordre d'idée, il apparaît nécessaire d'étudier un assouplissement du régime juridique de la suspension de peine pour raison médicale, dans des cas particulièrement dramatiques. De même, les modes de garde statiques à l'hôpital pourraient être remplacés par des gardes allégées pour certains détenus hospitalisés en dehors de l'unité sécurisée, et par le recours au bracelet électronique de surveillance.


III - L'AVENIR DE l'EHPNF


L'EHPNF joue un rôle central dans le dispositif actuel d'hospitalisations des détenus, puisqu'il en accueille plus du tiers (environ 2200 sur 6000 en 1994). Malheureusement, à l'heure actuelle, malgré les qualités de son personnel, notamment médical, l'établissement ne bénéficie pas d'une grande réputation, car ses locaux sont souvent vétustes, ses équipements limités, et ses indicateurs d'activité (durée de séjour notamment) peu satisfaisants.


Pour mieux répondre aux besoins de santé des détenus, améliorer ses prestations et assurer l'indépendance des soins vis à vis de la surveillance pénitentiaire, une réforme est nécessaire, tant sur le plan juridique que sur le plan technique et médical. L'EHPNF serait investi d'une double mission : d'une part être l'unité -ou l'hôpital sécurisé- de la DR de Paris et des départements limitrophes, d'autre part, exercer la compétence nationale déjà décrite.


1 - le projet médical doit être l'occasion d'une transformation de l'établissement


Pour parvenir aux objectifs ainsi définis, il convient de renforcer et de réaménager l'accueil, d'améliorer le plateau technique, de diversifier les consultations spécialisées, de développer des activités actuellement insuffisantes ou absentes (moyen séjour, rééducation fonctionnelle, soins intensifs, soins palliatifs), d'augmenter le taux de rotation des lits de court séjour, enfin, de dissocier les problèmes d'hébergement ou de transferts d'ordre pénitentiaire des aspects sanitaires à la charge de l'assurance maladie.


L'amélioration du plateau technique passe notamment par une meilleure rentabilisation du laboratoire, par l'implantation d'un scanner à l'intérieur de l'établissement (cette option paraissant moins chère et plus satisfaisante que le système actuel par suite du coût des escortes et des gardes) et par l'intervention régulière d'un ingénieur biomédical.


Il n'est pas nécessaire de toucher à la capacité totale de l'établissement ; en revanche, après mise à niveau générale, la distribution des lits entre court et moyen séjour devrait être modifiée dans le sens d'une diminution des lits de court séjour6 (notamment ceux de chirurgie et ceux réservés aux femmes) et d'une augmentation des lits de moyen séjour et de rééducation fonctionnelle (+ 32 lits). Une ou deux places de soins palliatifs pourraient être attribuées, après formation des équipes. Le service de soins intensifs serait renforcé. Une sorte de "kiosque" permettant la réalisation quotidienne de soins de haute technicité (dialyse, extracteurs, pompes implantables... pourrait être mise en place, tandis que des conventions seraient passées avec des associations de traitement à domicile (AURA, ANTADIR...).


Enfin un pôle d'hébergement pénitentiaire de 20 à 30 places, pourrait accueillir la nuit les malades bénéficiant d'un traitement chronique au long cours, qui ne réclament pas pour autant une hospitalisation complète -15 à 20 places- ainsi que les malades en instance de départ, mais dont les problèmes de transfèrement et d'escortes retardent la sortie -5 à 10 places.


Pourraient par ailleurs être hébergés quelques "détenus classés" affectés à des tâches autres que celles les mettant en rapport avec les malades.


Des liens fonctionnels étroits devraient être établis entre l'EHPNF et les établissements de santé responsables des UCSA dans la région parisienne (notamment Bicêtre et Cochin) ainsi qu'avec les UFR correspondantes.


2 - l'intégration dans l'AP-HP est souhaitable


Plusieurs options juridiques ont été explorées. Mais, après analyse, deux seulement présentent une réelle faisabilité ;


- le maintien du statut actuel d'établissement public et la signature d'une convention avec l'AP-HP,


- ou la suppression de la personnalité morale de l'établissement et son intégration à l'AP-HP.


Dans les deux cas, la non-application de la carte sanitaire aux lits réservés aux détenus devrait être conservée.


La première option, souple et réversible, a l'avantage de ne rien changer au statut des personnels et à la responsabilité des missions pénitentiaires et maintient l'identité de lastructure. Cependant, la difficulté pour un établissement de petite taille de se développer de manière autonome, la lourdeur de la tutelle directe des administrations centrales, mal armées pour cette tâche, et surtout le risque que l'AP-HP ne s'implique pas suffisamment dans un tel dispositif, ont fait renoncer la mission à cette option et préférer l'intégration. Cette voie nécessitera une modification législative, via un article de DMOS7, et la réécriture de décrets, mais elle semble être la seule façon de provoquer un réel processus de transformation, dans la logique de la réforme législative du 18 janvier 1994.


Plutôt qu'un rattachement à la direction générale de l'AP-HP, il semble raisonnable de conseiller l'intégration de l'hôpital de Fresnes dans un groupe hospitalier proche de Fresnes. Le choix de Bicêtre, partenaire de l'EHPNF pour l'anatomo-pathologie, la transfusion sanguine, la réalisation de certains actes d'imagerie, et déjà lié au centre pénitentiaire (CP) de Fresnes par une convention UCSA, paraît logique, d'autant que le passé même de cet établissement l'a parfois associé à l'histoire pénitentiaire. Le budget de l'hôpital de Fresnes serait fusionné avec celui de l'AP-HP, et -à côté des instances réglementaires du groupe hospitalier de Bicêtre- des organes de consultation ad hoc (commission hospitalo- pénitentiaire) seraient créés.


Le CP de Fresnes deviendrait alors prestataire de services pour les tâches pénitentiaires (fonctions de greffe et d'écrou, application des droits et devoirs des détenus, sécurité, transfèrements). Des fonctionnaires de surveillance seraient affectés par le ministre de la justice dans l'hôpital de Fresnes, dans le cadre juridique d'une mise à disposition à l'AP-HP par le CP de Fresnes. Un cahier des charges intégrant notamment des normes d'effectifs serait élaboré entre le ministère de la justice et l'AP-HP.


Enfin, tous les interlocuteurs ayant souligné les dangers du bicéphalisme, il appartiendrait au directeur général de l'AP-HP de nommer, après avis du garde des sceaux, un directeur de l'hôpital sécurisé de Fresnes, secondé par deux adjoints, l'un hospitalier, l'autre pénitentiaire, ce dernier assurant la conduite dù personnel de surveillance. Le directeur aurait autorité pour arbitrer tous les conflits entre les contraintes sanitaires et les contraintes de sécurité. Un règlement intérieur et un projet d'établissement seraient élaborés.


Le conseil d'Etat doit être saisi préalablement pour avis par les ministères concernés sur les modalités de mise à disposition à l'AP-HP des personnels pénitentiaires et sur la possibilité de déléguer au directeur général de l'AP-HP l'autorité sur les personnels de surveillance exerçant à l'hôpital de Fresnes.


En conclusion, la population carcérale présente un exemple très significatif de ce qu'est la pathologie de l'exclusion, et la détention constitue un moment privilégié pour soigner et essayer d'éduquer à la santé, une population ordinairement peu accessible. Le recours aux soins -dont ceux prodigués à l'hôpital - concourt, avec les actions d'éducation et de formation, à la réinsertion du détenu, tant l'on sait l'importance de la réhabilitation de l'image de soi à travers l'intérêt porté à la santé.







pour Monsieur le chef de l'inspection générale des affaires sociales


pour Monsieur le chef de l'inspection générale des services judiciaires


OBJET : Demande de mission conjointe de l'IGAS et de l'IGSJ : Evaluation des besoins prévisionnels en matière d'hospitalisation des détenus et propositions concernant l'évolution de l'établissement hospitalier public national de Fresnes (EHPNF).


L'article L. 711-3 du code de la santé public transfère l'ensemble de la prise en charge sanitaire des détenus au service public hospitalier. En milieu pénitentiaire, les soins aux détenus sont désormais confiés aux établissements publics de santé de proximité, dans le cadre de protocoles établis avec les établissements pénitentiaires. Parallèlement à la mise en place de ce nouveau dispositif de soins en milieu pénitentiaire qui sera achevée le 1° juillet 1995, nous souhaitons que soit rapidement défini le contenu du "volet hospitalisation" de la réforme et que les modalités d'évolution de l'EHPNF soient arrêtées.


Un schéma national d'hospitalisation des détenus, reposant sur les orientations fixées par l'article R. 711-19, doit être défini. Les nouvelles dispositions réglementaires distinguent deux niveaux d'hospitalisation :


- les hospitalisations présentant un caractère d'urgence ou de très courte durée relèvent des établissements signataires des protocoles;


- les autres hospitalisations d'unités implantées dans des établissements de santé dont la liste doit être fixée par un arrêté interministériel.


Cette option privilégie :


- la continuité des soins, en confiant les hospitalisations urgentes ou de très courte durée aux établissements publics de santé de proximité intervenant déjà en milieu pénitentiaire, au travers des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) ;


- la rationalisation des opérations de surveillance en regroupant les autres hospitalisations dans des unités à vocation régionale ou interrégionale.


L'EHPNF, établissement public de santé spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées doit être intégré dans ce schéma. Dans ce nouveau cadre, les missions suivantes pourraient lui être assignées :


- pôle régional d'hospitalisation, implanté en milieu pénitentiaire, pour les détenus de la région Ile-de-France;


- rôle national en matière de soins de suite et de longue durée ;


- rôle national en matière d'accueil des détenus justifiant de mesures particulières de sécurité.


Toutefois, l'EHPNF ne dispose ni du plateau technique, ni des services très spécialisés d'un centre hospitalier universitaire. Une complémentarité devra donc être trouvée auprès des services de l'assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP). Nos deux administrations considèrent, en accord avec le directeur général de l'AP-HP, qu'une association étroite entre l'EHPNF et l'AP-HP, voire une intégration au sein de cette grande administration hospitalière constitue la réponse la mieux adaptée à cette situation. Le statut juridique de l'EHPNF actuellement défini par les décrets 85.1391 et 85-1392 du 27 décembre 1985, pris en application de l'article L. 711-10 du code de la santé publique, devra évoluer en conséquence. Les décrets pré-cités sont actuellement en cours d'actualisation sur les plans budgétaires et financiers, afin de tenir compte de la substitution de l'assurance maladie à l'Etat, résultant de l'affiliation des détenus au régime général de la sécurité sociale.


Par ailleurs, il est envisagé de confier à la prison-hôpital des Baumettes, dont la vocation sanitaire n'est actuellement entérinée par aucun texte réglementaire, des missions similaires à celles de l'EHPNF au sein de la direction régionale des services pénitentiaires de Marseille, développées en s'appuyant sur un partenariat du même type avec l'assistance publique de Marseille.


Dans cette perspective, nous vous demandons :


1- Concernant le schéma national d'hospitalisation des détenus :


1°) d'indiquer la limite qu'il vous paraît souhaitable de donner à la notion d'hospitalisation de très courte durée. de façon à fixer la ligne de partage entre les deux niveaux d'hospitalisation retenus.


2°) d'établir les besoins des détenus en matière d'hospitalisation de courte durée, de soins de suite et de soins de longue durée, en précisant par ailleurs les besoins en matière de conditions d'accueil et de prise en charge des handicapés lorsque ceux-ci ne relèvent pas de soins de longue durée ;


3°) de préciser l'évolution prévisionnelle de ces besoins, au regard notamment de l'évolution de la population pénale (nombre de toxicomanes incarcérés, prévalence du VIH chez les toxicomanes...), des répercussions de la mise en oeuvre du nouveau dispositif de soins en milieu pénitentiaire, des mesures souhaitables vis à vis des sidéens à un stade avancé de la maladie.


II- Concernant plus particulièrement la structure hospitalière de Fresnes :


1°) de préciser l'évolution du plateau technique et les capacités en lits de soins de courte durée, de suite et de longue durée nécessaires à cette structure pour répondre aux besoins de santé des détenus;


2°) de faire des propositions sur le statut juridique de cette structure qui vous paraissent le plus à même d'établir clairement le partage entre les responsabilités et les tâches de soins et de surveillance, dans le cadre de son association très étroite avec l'AP-HP, voire de son intégration au sein de celle-ci ;


3°) d'étudier les conséquences de cette évolution pour les personnels exerçant actuellement dans cet établissement.


Les membres de la mission prendront l'attache de nos services (mission E04 à la direction des hôpitaux et bureau GB3 à la direction de l'administration pénitentiaire) et de l'AP-HP et rencontreront les personnels de l'EHPNF.