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L'avenir de la médecine de ville : rapport remis à Mme Martine Aubry, Ministre de l'emploi et de la solidarité et M. Bernard Kouchner, Secrétaire d'Etat à la santé

Auteur(s) :

    • FRANCE. Ministère de l'emploi et de la solidarité; FRANCE. Secrétariat d'Etat à la santé

Editeur :

  • Ministère de l'emploi et de la solidarité

Date de remise : Juin 1998
82 pages

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Ce rapport présente un état des lieux du système de santé et des professions médicales. Dans un premier temps, il développe le principe de confiance entre les professionnels de la médecine et les différents acteurs (Etat, patients, confrères, Assurance maladie). Dans un deuxième temps, Il développe le principe de régulation, en abordant les thèmes des salaires, des pratiques de coopération et d'évaluation de la profession. Enfin, il présente 10 propositions pour améliorer certains aspects de la médecine de ville et du système de santé en général.


SECTION 1


* Lettre d'envoi à Mme la Ministre de l'emploi et de la solidarité et à M. le Secrétaire d'Etat à la santé (p.3)


1ère partie : synthèse (p.5)


A. 2 principes (p.8)


I. Le principe de confiance (p.8)


1. La confiance en l'avenir de la profession médicale


2. La confiance entre confrères


3. La confiance entre praticiens et patients


4. La confiance entre les médecins, l'Etat et l'Assurance maladie


II. Le principe de régulation (p.15)


1. L'impératif de l'évaluation


2. L'essor des pratiques coopératives


3. Nouvelles fonctions et nouvelles modalités de rémunération


4. La régulation économique


B. 10 propositions (p.29)


1. Donner la priorité au développement de l'évaluation


2. Partager et fiabiliser les données médicales informatisées


3. Encourager les pratiques coopératives


4. Développer les nouvelles fonctions liées à la santé publique, la coordination, l'évaluation


5. Diversifier les modes de rémunération


6. Adapter la nomenclature des actes aux pratiques modernes de la médecine


7. Assurer une régulation économique simple et collective


8. Faire participer toutes les professions de santé aux politiques de régulation


9. Mieux maîtriser la démographie médicale, sur le plan géographique et sectoriel


10. Favoriser les expérimentations


SECTION 2


2ème partie : comptes-rendusdes groupes de travail (p.33)


1. Groupe sur la participation des médecins de ville aux politiques de santé publique (p.35)


2. Groupe sur le partage de l'information (p.51)


3. Groupe sur l'avenir des Unions régionales de médecins libéraux (p.69)


4. Groupe sur la régulation des dépenses de ville et les modes de rémunération (p.75)


* Annexe : lettre de mission du 10 février 1998 (p.85)







Rapport de la mission de concertation sur l'avenir de la médecine de ville


******************


1ère partie : synthèse


Des analyses présentées par les responsables professionnels présents au sein des groupes de travail, il ressort que le système de santé français vit une crise paradoxale.


D'une part, les perspectives scientifiques sont enthousiasmantes. Jamais, peut-être, depuis Pasteur, le progrès des connaissances médicales n'a été si rapide. Les experts fondent sur lui de grands espoirs pour améliorer la santé des temps à venir.


D'autre part, les médecins libéraux paraissent rongés par l'inquiétude. Tous les témoignages, toutes les enquêtes - récemment encore, celle diligentée par l'Ordre des médecins - vont dans ce sens.


Où est l'erreur ? Elle paraît provenir d'un double déficit :


- Un déficit de confiance.Les médecins se sentent menacés par de multiples défis ou adversités, relatifs notamment à l'adaptation aux nouveaux savoirs scientifiques, à l'excédent de l'offre de soins, à l'informatisation, aux contraintes financières, à la montée des responsabilités juridiques. Ils se croient victimes de l'évolution en cours alors qu'ils pourraient en être le moteur.


-Un déficit de régulation. La France dépense près de 10% de sa richesse nationale pour la santé, ce qui la classe, au niveau mondial, dans le trio de tête. C'est dire que si l'économie de la santé était correctement régulée, ce secteur devrait évoluer dans la sérénité. Or ce n'est pas le cas car il travaille en double aveugle : d'une part, les professionnels de santé ne savent pas quels objectifs leur sont assignés par la nation alors qu'ils travaillent avec de l'argent public ; d'autre part, la nation ignore les performances des structures qu'elle finance.


Toute réflexion sur l'avenir de la médecine de ville paraît donc devoir se fonder sur deux principes : le principe de confiance et le principe de régulation.







Paris, le 10 FEV. 1998


Monsieur,


Améliorer la qualité des soins et les modalités de prise en charge des patients, donner une impulsion forte à la politique de santé publique, assurer une meilleure articulation entre la médecine de ville, l'hôpital et le secteur médico social, réguler l'évolution des dépenses pour préserver notre système de protection sociale, tels sont les axes autour desquels doivent s'articuler les évolutions de notre système de médecine de ville.


Nous avons la conviction que des progrès en ce sens ne sont possibles qu'à travers un dialogue approfondi avec le corps médical.


A cet égard, les premiers entretiens que nous avons conduits avec les représentants des médecins, malgré des divergences entre les diverses organisations, ont confirmé leur volonté commune de participer activement à la définition des orientations pour l'avenir de la médecine de ville.


Nous souhaitons donc qu'une concertation approfondie soit engagée avec les organisations représentatives des médecins et les représentants des Caisses de Sécurité Sociale, notre système de santé et notre système de protection sociale étant indissociables.


Nous vous remercions d'avoir accepté de coordonner ce processus de concertation.


Nous souhaitons qu'il se structure autour de quatre thèmes qui nous paraissent des enjeux majeurs pour le système de santé ambulatoire.


- La participation des médecins libéraux aux politiques de santé publique


Il est très souhaitable d'élargir le rôle des médecins libéraux en matière de santé publique. Leur participation active est en effet une condition indispensable pour parvenir à une meilleure articulation entre soins et prévention et au renforcement de la sécurité sanitaire.


Au delà du rôle traditionnel du médecin de ville dans les politiques vaccinales et les stratégies de dépistage, se sont développées de nouvelles approches médicales, souvent à l'initiative des médecins libéraux, notamment à travers les réseaux de surveillance épidémiologiques ou de prise en charge de certaines pathologies. De même, les préoccupations de santé publique ont été introduites dans la vie conventionnelle dans le cadre de l'option médécin référent.


Il paraît nécessaire de réfléchir aux conditions dans lesquelles cette participation des médecins libéraux aux politiques de santé publique peut être élargie et renforcée notamment dans les domaines suivants : veille et vigilance sanitaires, alertes sanitaires, éducation à la santé, prévention des conduites à risques.


- La régulation des dépenses de médecine de ville, les modes de rémunération des médecins


Il est indispensable de disposer de moyens effectifs de maîtrise des dépenses permettant de garantir l'objectif national de dépenses d'Assurance Maladie voté par le Parlement. Il conviendra d'analyser les propositions que le corps médical et les Caisses pourraient formuler et de dégager les dispositions de nature à concourir à cet objectif.


Cette démarche repose sur la conviction que la responsabilité économique collective des médecins en matière d'évolution des dépenses peut s'exercer dans le respect de la qualité des soins si se développent les bases d'une maîtrise médicalisée. Les axes de réflexion sont à cet égard multiples. Les travaux pourraient porter, notamment, sur les outils d'information et d'aide à la décision qui doivent être mis à la disposition des médecins, sur l'évolution du dispositif des références médicales opposables, sur les perspectives ouvertes par la diffusion des recommandations de bonne pratique, sur les relations avec le contrôle médical et le développement de l'évaluation par les médecins eux-mêmes.


Dans la même perspective, la coordination des professionnels de santé autour des patients, la constitution des réseaux peuvent permettre des progrès tant dans la qualité des soins que dans la maîtrise des dépenses. Il importe donc que vous engagiez une réflexion sur les perspectives ouvertes par ces expérimentations et les évolutions que pourraient appeler en ce qui concerne les modalités de rémunérations, ces nouveaux modes de prise en charge du patient.


- L'avenir des Unions Régionales des Médecins libéraux


Les médecins ont un rôle majeur à jouer ans l'amélioration de la gestion de notre système de santé et la promotion de la qualité des soins. C'est dans cette perspective qu'ont été créées les Unions Régionales de Médecins. Elles bénéficient de la légitimité tirée de l'élection de leurs membres et disposent de larges possibilités d'action (étude des besoins, évaluation des pratiques, prévention et action de santé publiques, organisation et régulation du système de santé, coordination avec les autres professionnels de santé, information et formation des médecins et les usagers). Vous tirerez un bilan de l'action actuelle des Unions et que vous examinerez dans quelle mesure il est possible que le corps médical, à travers les Unions, assume de plus grandes responsabilités dans l'organisation et la gestion de notre système de santé.


- Le partage de l'information


L'informatisation de notre système de santé est en cours. Les données dont nous disposons sur l'activité médicale (connaissance des pratiques de soins et des pathologies) vont progressivement s'enrichir à travers le développement du codage. Ces données constitueront un outil de progrès tant pour la qualité des soins que pour la régulation des dépenses.


On ne peut toutefois espérer de réels progrès que si les informations ainsi obtenues sont, dans le respect des règles du secret médical et de l'anonymat des patients, mises à la disposition des praticiens notamment à travers les Unions Régionales de Médecins. Il est nécessaire que vous dégagiez des propositions permettant un réel partage de l'information sur la base d'une analyse des modes de recueil, de traitement, et de diffusion de l'information.


Vous vous attacherez également à examiner les perspectives ouvertes par l'informatisation quant à l'échange des données entre les praticiens eux-mêmes dans la perspective d'une meilleure coordination des soins.


* * *


Vous bénéficierez pour conduire les groupes de travail que vous serez amenés à constituer sur ces thèmes du concours de M. MENARD, (Directeur Général à la Santé), de M. N. RENAUDIN (Chef de la mission pour l'informatisation du système de santé), de Mme E. MENGUAL (Chef de service à la D.G.S.), de M. Marc BREMOND, Professeur à l'ENSP.


Nous vous demandons également d'associer les représentants des internes et des résidents aux groupes de travail sur les politiques de santé publique et sur le partage de l'information.


Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'expression de nos sentiments les meilleurs.