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Etude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire

Auteur(s) :

Editeur :

  • Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments

Date de remise : Mai 1998
43 pages

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Le présent rapport s'intéresse spécifiquement à l'antibiothérapie en pratique extra-hospitalière. Il présente successivement une analyse descriptive, une analyse des déterminants de leur prescription et examine les conséquences potentielles de l'utilisation des antibiotiques (résistances bactériennes, complications telles que le rhumatisme articulaire aigu). Enfin présentation d'une comparaison internationale (Royaume-Uni, Grande-Bretagne).


SECTION 1


I. INTRODUCTION p. 4


II. SOURCES D'INFORMATION DISPONIBLES p. 5


III. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA CONSOMMATION D'ANTIBIOTIQUES EN FRANCE DE 1991 A 1996 p. 8


3.1. INTRODUCTION p. 8


3.2. EVOLUTION DES VENTES DES GRANDES CLASSES D'ANTIBIOTIQUES DE 1991 A 1996 p. 9


3.2.1. Evolution des ventes p. 9


3.2.2. Impact des références médicales opposables p. 12


3.3. CONCLUSIONS p. 13


IV. ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES p. 14


4.1. LES DIFFERENTES SITUATIONS CLINIQUES ET LEUR EPIDEMIOLOGIE p. 14


4.2. CONDITIONS DE PRESCRIPTION DANS CES PATHOLOGIES p. 17


4.2.1. Analyse critique de la méthode des enquêtes utilisées p. 17


4.2.2. Résultats p. 19


4.2.2.1. Motifs de prescription des antibiotiques p. 19


4.2.2.2. Prescriptions d'antibiotiques selon les pathologies p. 20


V. CONSEQUENCES POTENTIELLES DE L'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES p. 25


5.1. EVOLUTION DES RESISTANCES BACTERIENNES p. 25


5.2. IMPACT DE L'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES SUR LA SURVENUE DE CERTAINES COMPLICATIONS p. 26


5.2.1. Le rhumatisme articulaire aigu p. 26


5.2.2. Les autres complications générales p. 26


5.3. CONCLUSIONS p. 26


VI. COMPARAISONS INTERNATIONALES p. 28


6.1. INTRODUCTION p. 28


6.2. PRESCRIPTIONS D'ANTIBIOTIQUES p. 29


6.2.1. Affections respiratoires hautes : angines et rhino-pharyngites aiguës p. 29


6.2.1.1. Analyse critique de la méthodologie p. 29


6.2.1.2. Résultats p. 31


6.2.2. Affections respiratoires basses p. 35


6.2.2.1. Analyse critique de la méthodologie de l'étude p. 35


6.2.2.2. Résultats p. 35


6.3. CONCLUSIONS p. 36


VII. CONCLUSIONS p. 37


VIII. BIBLIOGRAPHIE p. 41







I. INTRODUCTION


Les antibiotiques ont depuis leur introduction en thérapeutique, apporté des bénéfices considérables sur l'état de santé des populations dans les pays où ils sont d'accès facile. La disparition de certaines formes graves de maladies bactériennes, la diminution des complications des pathologies infectieuses courantes, leur sont en grande partie imputables, même si l'amélioration des conditions socio-économiques et d'hygiène a également contribué à la diminution de la morbidité-mortalité par pathologie infectieuse dans les pays industrialisés.


Cependant l'histoire des vingt dernières années montre que les agents microbiens sont capables de développer des mécanismes de résistances multiples aux médicaments qui leur sont opposés. Ces phénomènes d'abord constatés en pratique hospitalière sont maintenant très largement rencontrés en pratique communautaire et sont capables de toucher des espèces bactériennes pathogènes et potentiellement dangereuses même pour les individus aux défenses immunitaires normales. Les antibiotiques ont un rôle majeur dans la sélection des espèces bactériennes résistantes. Par ailleurs, leur poids économique est important. Aussi, convient-il de savoir si les impacts économique et surtout écologique de l'usage des antibiotiques risquent ou non de contrebalancer, à plus ou moins court terme, les bénéfices tirés de ces traitements et d'envisager des solutions destinées à avoir un impact sur l'évolution des résistances bactériennes.


Le présent rapport s'intéresse spécifiquement à l'antibiothérapie en pratique extra-hospitalière, dite communautaire, dans la mesure où les aspects liés à l'utilisation des antibiotiques à l'hôpital sont très spécifiques et nécessitent une étude distincte. Il abordera successivement une analyse descriptive puis une analyse des déterminants de leur prescription. Une comparaison internationale sera également présentée.


VII. CONCLUSIONS


Les sources d'information utilisées pour élaborer ce document sont hétérogènes et de fiabilité très inégale. Si l'interprétation des résultats réclame donc d'être prudent, il n'en demeure pas moins qu'une certaine convergence des résultats est observée.


En France, l'analyse des ventes d'antibiotiques objective un taux de croissance moyen ces cinq dernières années (1991-1996) de 2,1 % en quantités vendues, par an, et de 2,6 % en valeur. La consommation augmente donc régulièrement même si ce taux est inférieur à celui de l'ensemble des spécialités remboursables pendant la même période et s'il marque un ralentissement par rapport à celui observé ces quinze dernières années.


Parallèlement à cette croissance, il n'existe pas d'étude épidémiologique permettant d'exclure ou d'affirmer une augmentation de l'incidence des pathologies infectieuses des voies respiratoires hautes et basses, qui représentent une proportion importante des prescriptions d'antibiotiques administrés par voie orale, notamment de &bgr;-lactamines et de macrolides.


Cependant l'on observe depuis plus de cinq ans une augmentation du nombre de consultations pour les rhino-pharyngites, les bronchites et les angines. Ceci pourrait refléter une augmentation de leur incidence ou un meilleur accès aux soins ou les deux à la fois.


Cependant compte tenu des recommandations actuelles, l'utilisation des antibiotiques reste trop élevée dans les affections d'ongine virale. En effet, l'analyse des prescriptions d'antibiotiques dans ces pathologies, telle qu'elle a pu être réalisée en France, montre que 36 % des antibiotiques sont prescrits dans les infections d'origines virales.


De façon plus détaillée, on note qu'environ 40 % des rhino-pharyngites aiguës et 80 % des bronchites aiguës sont traitées par antibiotiques, ce qui n'est pas justifié dans la majorité des cas. Plus de 90 % des angines font l'objet d'une prescription antibiotique, alors que seules celles de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte de moins de 25 ans, authentiquement infectés par le Streptocoque A, le nécessiteraient.


La comparaison internationale spécifiquement réalisée pour ce rapport suggère une utilisation plus élevée des antibiotiques en France pour les affections respiratoires hautes et basses qu'au Royaume Uni et en Allemagne. Le recours aux consultations pour ces pathologies y est plus élevé en France, de même que la proportion de patients recevant des antibiotiques lors de la consultation de leur médecin généraliste, sauf pour les angines et les bronchites aiguës où la situation observée est comparable à celle du Royaume Uni. Les produits prescrits diffèrent : les médecins français semblent prescrire des pénicillines à spectre large (contre spectre étroit au Royaume Uni et en Allemagne) ; les céphalosporines seraient également largement plus utilisées en France que dans les deux autres pays étudiés. Dans tous les cas, les co-prescriptions sont plus fréquentes en France.


Le lien entre consommation des antibiotiques et résistance bactérienne est maintenant bien établi sur des arguments directs et indirects, en France comme dans d'autres pays européens ou en Amérique du Nord. Certains paramètres tels que le sous-dosage et la durée trop longue de l'utilisation des antibiotiques semblent être des éléments de la prescription pesant dans la sélection de souches résistantes.


La résistance bactérienne devient menaçante pour des espèces extrêmement courantes et très pathogènes telles que S. pneunomiae, H. influenzae, E. coli, N. gonorrhoeae, ...


Les conséquences à terme sur l'efficacité des traitements antibiotiques sont difficiles à cerner. Il est donc très important de définir les moyens de réduire l'évolution vers la multirésistance.


Il est d'abord indispensable de se donner les outils épidémiologiques permettant de connaître le profil des différentes pathologies traitées, les pratiques actuellement suivies, en particulier dans le cadre des infections virales, et de définir, par des études collaboratives impliquant les prescripteurs, des procédures d'intervention qui permettent de modifier de façon positive les pratiques et d'en mesurer l'impact de façon adéquate. Un certain nombre de ces outils sont déjà disponibles. Il convient de les réunir dans des actions transversales coordonnées et de donner à ces actions transversales les soutiens organisationnels et financiers nécessaires.


Afin de pouvoir obtenir une réduction durable de la consommation des antibiotiques en particulier dans les infections d'origine virale, les pistes suivantes peuvent être proposées :


. mieux sélectionner les indications de l'antibiothérapie afin de réduire son utilisation,


. aider le praticien à mieux identifier les situations où l'antibiothérapie n'est pas justifiée,


. encourager le développement, l'évaluation puis l'utilisation de tests diagnostiques pouvant aider à la décision de la mise en route d'un traitement par les antibiotiques.


Afin d'enrayer le développement des résistances bactériennes, l'effort doit porter sur le choix des molécules les plus appropriées aux posologies optimales et pour les traitements les plus courts possibles.


Enfin, les mesures de caractère restrictif ne suffisant pas, il est impératif :


. d'associer les praticiens de ville à l'élaboration de schémas thérapeutiques adaptés,


. d'en assurer une diffusion la plus large possible, notamment dans le cadre de la formation initiale et continue,


. d'entreprendre des campagnes d'information et de sensibilisation du public, en particulier dans le domaine de l'écologie microbienne, puisqu'il est établi que les patients contribuent par leur demande à une consommation parfois injustifiée d'antibiotiques.