L'information et le consentement du patient

Le droit à l'information et le principe du consentement libre et éclairé

Le consentement aux soins qui nécessite une information précise de la part des équipes soignantes et médicales est une des exigences réclamées par les personnes malades. De nombreux textes précisent déjà le droit à l'information et le principe du consentement libre et éclairé :

- la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière consacre le droit à l'information : "les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par l'intermédiaire du praticien qu'elles désignent, les informations médicales contenues dans leur dossier médical";
- le Code de déontologie médicale précise : "Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension" (art. 35) ; "Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être à rechercher dans tous les cas" (art. 36) ; et art. 42 pour les mineurs ou majeurs protégés : "Un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement" ;
- le Code civil : "Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir" (art. 16-3 et 16-1) ;
- la charte du patient hospitalisé, titre IV : "aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement du patient, hors le cas où son état rend nécessaire cet acte auquel il n'est pas à même de consentir".

Le droit de consentir aux actes de soins courants mais aussi à l'expérimentation thérapeutique est réglementé par la loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (dite "loi Huriet"). Ce droit est également prévu en matière de dons d'organes, de tissus, de cellules et de produits issus du corps humain par les lois de bioéthique du 29 juillet 1994.
Voir par exemple, le rapport 1998 du Comité consultatif national d'éthique : Ethique et recherche biomédicale.

Tout patient informé par un praticien des risques encourus peut aussi refuser un acte de diagnostic ou un traitement, et à tout moment l'interrompre à ses risques et périls. En cas de refus de soins, le médecin doit respecter la volonté du patient après l'avoir informé des conséquences de ce refus, mais un équilibre doit être trouvé avec le devoir d'assistance lorsque la vie du malade est en jeu : "Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences" (art. 36 du Code de déontologie médicale).

Les articles L 1111-1 à 7 nouveaux prennent en compte cette responsabilité que souhaitent prendre les personnes malades à l'égard de leur santé : une relation plus équilibrée doit s'établir afin de permettre au malade d'exprimer sa volonté tout au long du processus de soin, compte tenu des informations que lui donnent les professionnels de santé et des choix qu'ils préconisent, et de respecter sa décision. La loi de 2002 précise ces dispositions et les complète, notamment en ce qui concerne l'accès des personnes à l'ensemble des informations relatives à leur santé, elle reconnaît le droit de chacun à prendre les grandes décisions qui touchent à sa propre santé.
En cas de litige, c'est désormais au professionnel ou à l'établissement de santé de prouver qu'il a bien communiqué l'information au malade.
Enfin, l'examen d'une personne dans le cadre d'un enseignement clinique nécessite aussi son consentement.
Le droit au refus d'être informé existe aussi, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission, par exemple infectieuse ou génétique. Voir la Convention européenne sur les droits de l'Homme et la biomédecine du 4 avril 1997 ; l'article 35 du Code de déontologie médicale : "(....) un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans le cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination".

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La prise en compte de la situation des personnes hors d'état d'exprimer leur consentement aux soins

Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

La loi du 4 mars 2002 prend en compte la situation particulière des mineurs et des majeurs sous tutelle qui se trouvent hors d'état d'exprimer leur consentement : il faut s'efforcer d'obtenir le consentement des parents ou du représentant légal.
Elle prévoit (article L 1111-6 nouveau) la possibilité de désigner au préalable une personne de confiance dans le cas où la personne se trouve dans l'impossibilité d'exprimer son consentement.

La protection des personnes souffrant de troubles mentaux (hospitalisation d'office, mesure de placement judiciaire). La loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et leurs conditions d'hospitalisation a notamment introduit dans le Code de la santé publique l'article L 3211-1 : "Une personne ne peut sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation dans un établissement accueillant des malades atteints de troubles mentaux, hormis les cas prévus par la loi (...)".
Aujourd'hui, l'hospitalisation des personnes atteintes de troubles mentaux peut être libre ou sans consentement. Dans ce dernier cas, l'hospitalisation est effectuée à la demande d'un tiers ou d'office (65 000 mesures de ce type ont été prises en 1999). L'hospitalisation d'office prévue à l'article L 3213-1 est prononcée par les préfets à l'égard des personnes dont les troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la sûreté des personnes.

La loi du 4 mars 2002 encadre plus strictement les modalités d'hospitalisation sans consentement des personnes souffrant de troubles mentaux. Pour les hospitalisations d'office, le critère de "la nécessité de soins" est indispensable et prioritaire. Les critères ressortant de la sécurité publique seront restreints aux atteintes graves à l'ordre public.
Cette même loi renforce les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP), chargées de garantir le respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes hospitalisées pour troubles mentaux, et plus particulièrement de celles hospitalisées sans leur consentement. Elles auront désormais accès aux informations d'ordre médical.

Enfin, pour les mineurs, la règle générale s'appliquera : expertise médicale obligatoire avant toute hospitalisation, limitation de la durée, renouvellement après avis médical (article 375-9 nouveau du Code civil).

Il me semble très important de préciser que les droits des malades (expression utilisée par un arrêt de la Cour de cassation en 1942) ne datent pas de la loi de 2002 et qu'elle ne fait qu'expliciter les droits de l'Homme.

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L'accès direct au dossier médical

L'article L 1111-7 nouveau du Code de la santé publique prévoit le droit à l'accès direct au dossier médical. Introduit par la loi du 4 mars 2002, ce droit était revendiqué de façon constante par les malades et leurs familles. L'accompagnement par une tierce personne est recommandé. L'établissement doit accéder à la demande sous huit jours, délai porté à deux mois pour des informations remontant à plus de cinq ans.
Le dossier des personnes décédées est couvert par le secret médical. Les informations sont délivrées aux ayants droit "dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès" (article L 1110-4 nouveau).
L'hébergement des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes morales ou physiques agréés à cet effet, est strictement réglementé (article L 1111-8 nouveau).
Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 facilite l'exercice du droit d'accès, assure la sécurité de la communication des informations.
Il précise aussi les procédures dans les cas où la loi, pour tenir compte de l'impact de la révélation abrupte d'informations, a prévu la présence recommandée (mais non obligatoire) d'une tierce personne ou, de façon exceptionnelle, la présence d'un médecin.
Il préserve le secret souhaité par le mineur ou par la personne décédée. Il garantit aussi la continuité des soins, en définissant des règles de recueil, de conservation et de transmission des informations de santé recueillies lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé.

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