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Santé, bioéthique

Rapport de la Commission sur l'avenir des Centres Hospitaliers Universitaires

Auteur(s) :

Editeur :

  • Présidence de la République

Date de remise : Mai 2009
325 pages

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Créés par ordonnance du 30 décembre 1958, les Centres Hospitaliers et Universitaires (CHU) exercent une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche. Compte tenu des difficultés que traversent la plupart d'entre eux (déficit d'exploitation, temps consacré à l'enseignement au détriment de la recherche, organisation et pilotage jugés trop complexes, etc.), le Professeur Jacques Marescaux a été chargé par le Président de la République de dresser un état des lieux des CHU au regard de leurs trois missions et de proposer de nouveaux axes de réforme « pour garantir le maintien d'un niveau d'excellence dans chacun de leurs domaines de compétences ». Après avoir présenté un bilan des CHU, le rapport émet des propositions réparties en cinq objectifs : renforcer la dimension universitaire et médicale de la gouvernance des CHU ; prendre en compte la spécificité des missions de soins dans un environnement hospitalo-universitaire ; reconstruire la dynamique de recherche biomédicale ; rénover la politique de gestion des talents et des hommes en adéquation avec les objectifs d'excellence des CHU ; adapter le potentiel d'accueil et les parcours de formation au sein des CHU afin de renforcer leur fonction de formation des médecins et soignants.



RÉSUMÉ

SOMMAIRE

INTRODUCTION

 
PREMIERE PARTIE : DIAGNOSTIC DES CHU, ENJEUX ET DEFIS
 

1. UN BILAN DES CHU REVELANT UNE SITUATION CONTRASTEE ET HETEROGENE
1.1. BILAN DES ACTIVITES DE SOINS : UNE PLACE IMPORTANTE DANS L’OFFRE DE SOINS
HOSPITALIERS, QUI NE SE REDUIT PAS A L’ACTIVITE DE SOINS SPECIFIQUES
1.2. BILAN DES ACTIVITES D’ENSEIGNEMENT : UN ROLE MAJEUR DES CHU DANS LA FORMATION
DES PROFESSIONNELS DE SANTE, DONT LA MESURE DE LA PERFORMANCE RESTE PARTIELLE
1.3. BILAN DES ACTIVITES DE RECHERCHE : DES PERFORMANCES INSUFFISANTES EN MATIERE DE
RECHERCHE BIOMEDICALE
1.4. ELEMENTS DE BILAN TRANSVERSAL

2. UN CONTEXTE ECONOMIQUE DÉGRADÉ
2.1. LES MOYENS DEVOLUS GLOBALEMENT AUX MISSIONS DES CHU, IMPORTANTS, SONT
MAJORITAIREMENT SUPPORTES PAR L’ASSURANCE MALADIE
2.2. LA MAJORITE DES CHU SONT AUJOURD’HUI DANS UNE SITUATION FINANCIERE DIFFICILE

3. LES CHU ONT A FAIRE FACE A UNE PRESSION RENFORCEE SUR LES SOINS ET LA FORMATION,
POTENTIELLEMENT DEFAVORABLE A LEUR ACTIVITE DE RECHERCHE
3.1. LA PRESSION SUR LES SOINS MOBILISE DES MOYENS IMPORTANTS ET PEUT CONTRIBUER A
DEGRADER LA SITUATION ECONOMIQUE
3.2. LA HAUSSE DU NUMERUS CLAUSUS VA MOBILISER PLUS FORTEMENT LES RESSOURCES DU
CHU
3.3. LA SITUATION ACTUELLE EST GLOBALEMENT DEFAVORABLE A L’ACTIVITE DE RECHERCHE

4. LA GOUVERNANCE DES CHU NE REFLETE PAS ASSEZ LEUR TRIPLE MISSION, ET NOTAMMENT LES
MISSIONS UNIVERSITAIRES
4.1. UNE GOUVERNANCE COMPLEXE
4.2. UNE PLACE INSUFFISANTE ACCORDEE AUX MISSIONS UNIVERSITAIRES
4.3. LES COMPARAISONS INTERNATIONALES MONTRENT L’ATTENTION PORTEE PAR NOS
PRINCIPAUX PARTENAIRES A L’EQUILIBRE ENTRE LES TROIS MISSIONS

 
SECONDE PARTIE : PROPOSITIONS
 

1. LES GRANDS PRINCIPES QUI DOIVENT GUIDER LA REFONDATION DES CHU
1.1. RENFORCER LA SYNERGIE ENTRE LES TROIS MISSIONS DES CHU ET ADAPTER LEUR
GOUVERNANCE A LA DOUBLE DIMENSION UNIVERSITAIRE ET HOSPITALIERE
1.2. FAIRE DES CHU, AUX COTES DES UNIVERSITES, LES ACTEURS DOMINANTS D’UNE RECHERCHE
TRANSLATIONNELLE
1.3. DISTINGUER LES EXIGENCES RESPECTIVES DE L’APPROCHE COLLECTIVE ET DE L’APPROCHE
INDIVIDUELLE DE LA TRIPLE MISSION DES CHU
1.4. PRENDRE EN COMPTE LE NOUVEAU CONTEXTE DE LA RECHERCHE BIOMEDICALE, QUI DOIT
INCITER AUX COOPERATIONS ET A LA COMPLEMENTARITE
1.5. CONCILIER UNE QUALITE ACCRUE DE LA RECHERCHE BIOMEDICALE AVEC CELLE DE LA
FORMATION DE PROFESSIONNELS DE SANTE EN GRAND NOMBRE
1.6. INSCRIRE LES CHU DANS LA DOUBLE DYNAMIQUE DE LA LOI LRU ET DE LA RENOVATION DU
SCHEMA INSTITUTIONNEL DE RECHERCHE EN SCIENCES DU VIVANT

2. LES REFORMES STRUCTURANTES A ENGAGER
2.1. LES CHU DOIVENT ETRE EN MESURE DE CONDUIRE LEUR TRIPLE MISSION DANS UN CADRE DE
PILOTAGE ET DE GOUVERNANCE ADAPTE
2.2. UNE DYNAMIQUE DE RECHERCHE BIOMEDICALE A RELANCER
2.3. UNE POLITIQUE DE GESTION DES TALENTS ET DES HOMMES RENOVEE EN ADEQUATION AVEC
CES OBJECTIFS D’EXCELLENCE
2.4. PERMETTRE AUX CHU D’ASSURER LA FORMATION DES MEDECINS EN COHERENCE AVEC LA
DOUBLE PREOCCUPATION D’EXCELLENCE SANITAIRE ET DE RECHERCHE
2.5. PRENDRE EN COMPTE LA SPECIFICITE DES MISSIONS DE SOINS DANS UN ENVIRONNEMENT
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
2.6. CREER LES CONDITIONS D’UN PILOTAGE CONJOINT DES MISSIONS ENSEIGNEMENT ET
RECHERCHE DES CHU AU NIVEAU NATIONAL

 

CONCLUSION

RECAPITULATIF DES PRINCIPALES PROPOSITIONS

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNALITES ET ORGANISATIONS ENTENDUES PAR LA COMMISSION

LISTE DES SIGLES











Récapitulatif des principales propositions

 

1. Renforcer la dimension universitaire et médicale de la gouvernance des CHU

· Nommer les Directeurs généraux des CHU en Conseil des Ministres sur rapport
conjoint des ministres de la santé, de l’enseignement supérieur et de la recherche
· Créer un directoire resserré autour du Directeur général, composé de trois Viceprésidents
en charge respectivement des affaires médicales, de l’enseignement et
de la recherche
· Assurer la représentation de l’université au sein du Conseil de surveillance à travers
la désignation de personnalités qualifiées à son initiative
· Formaliser les objectifs et les modalités du partenariat CHU-université, à travers un « contrat d’objectifs et de moyens hospitalo-universitaire » (COMHU)
· Créer des Départements Hospitalo-Universitaires (DHU) thématiques en charge des
trois missions du CHU, disposant d’une réelle délégation et autonomie de gestion


2. Prendre en compte la spécificité des missions de soins dans un environnement
hospitalo-universitaire

· Mettre en œuvre une rémunération adéquate de l’innovation, des activités de
recours, des activités de consultation pluridisciplinaire et hautement spécialisée
· Poursuivre la réforme de l’allocation des MERRI dans le sens de leur totale
transparence y compris dans leur répartition interne au sein des CHU
· Relancer la réflexion sur l’organisation de la chaîne de soins afin de mieux utiliser le
potentiel des CHU au profit des prises en charge les plus lourdes

3. Reconstruire la dynamique de recherche biomédicale

· Faire de la recherche biomédicale une vraie priorité nationale, en augmentant
fortement les ressources allouées par l’ANR aux projets de recherche biomédicale
· Donner aux équipes d’excellence les moyens de rivaliser au niveau international et
favoriser l’émergence d’équipes à potentiel dans une logique d’émulation entre
les CHU, en faisant émerger des Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU)
· Favoriser l’atteinte de la masse critique par le développement de collaborations
intra et inter-régionales.
· Simplifier le paysage des opérateurs publics de la recherche biomédicale et ses
procédures d’évaluation
· Développer davantage la part des financements par appel à projet, en coûts
complets

4. Rénover la politique de gestion des talents et des hommes en adéquation avec
les objectifs d’excellence des CHU

· Développer une approche collective de la triple mission, autorisant à titre
individuel l’exercice prédominant d’une valence de manière temporaire
· Rénover l’entrée et le déroulement de la carrière de PU-PH afin de permettre le
recrutement et la promotion des meilleurs
· Mieux valoriser l’association des praticiens hospitaliers à la démarche de
recherche et d’enseignement grâce à une contractualisation avec l’université
· Réformer les modes de sélection et de promotion des candidats aux fonctions
hospitalo-universitaires (rôles respectifs du CNU et de l’université)

5. Adapter le potentiel d’accueil et les parcours de formation au sein des CHU afin
de renforcer leur fonction de formation des médecins et soignants

· Accroître le potentiel d’accueil des étudiants par une coopération avec les autres établissements de santé, sous l’égide de l’université
· Mettre en place dès le deuxième cycle une initiation à la recherche et faciliter les
doubles formations de type MD/PhD
· Prévoir une augmentation rapide des capacités de post internat parallèle à l’évolution du numerus clausus







Paris, le 24 novembre 2008


Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX
IRCAD
Hôpitaux Universitaires
Hôpital Civil
67000 STRASBOURG

 

Monsieur le Professeur,


Les centres hospitaliers et universitaires (CHU) ont cinquante ans. En 1958, un petit
groupe de médecins hospitaliers, parmi les meilleurs de leur temps, réunis autour du
Professeur Robert DEBRE, élaboraient le contenu d’une réforme qui devait donner naissance
aux CHU. L’ordonnance du 30 décembre 1958, en créant le temps plein hospitalier, a
structuré durablement l’hôpital et donné ses lettres de noblesse à la médecine hospitalouniversitaire.

Les trente-et-un CHU exercent une triple mission de soins, d’enseignement et de
recherche. Plusieurs signes montrent que leur modèle est aujourd’hui en crise. Ces établissements, qui emploient chacun plusieurs milliers de collaborateurs et regroupent
plusieurs milliers de lits, enregistrent quasiment tous un déficit d’exploitation. Un grand
nombre d’entre eux consacrent une part significative de leurs ressources aux soins de
proximité au détriment des soins de recours. La mission d’enseignement, dans un contexte
d’augmentation continue du numerus clausus depuis quelques années, sollicite également
beaucoup les CHU, dont le fonctionnement dépend parfois à l’excès des seuls internes en
médecine. Dans ces conditions, la recherche est une variable d’ajustement dans l’activité des
pôles. De fait, les écarts de production entre CHU dans le domaine de la recherche sont très
importants. En réalité, il est devenu très difficile pour un praticien hospitalier de mener de
front et avec une égale implication ses activités de soins, d’enseignement et de recherche.

L’ensemble de ces difficultés a son origine dans les particularités de la gouvernance
des CHU, qui juxtapose sans faire de véritable choix la logique de l’université et la logique de
l’hôpital. Dans ces conditions, les CHU sont susceptibles de perdre de façon durable leur
attractivité auprès des meilleurs étudiants et internes en médecine.

En 1958, l’institution du temps plein a rendu l’hôpital attractif. Aujourd’hui, le temps
plein ne suffit plus au rayonnement des CHU. Il faut leur trouver de nouveaux attributs, en
phase avec notre temps, pour que ces établissements continuent d’attirer les meilleurs et de
produire des soins, de l’enseignement et de la recherche d’excellence.

Je souhaite vous confier la mission de proposer un nouveau modèle pour les CHU
fondé sur l’excellence. Vos travaux devront porter sur les différents aspects d’une réforme
dont j’attends qu’elle soit aussi ambitieuse et pionnière que celle de l’ordonnance « DEBRE» de 1958.

Vous vous attacherez d’abord à produire un bilan de la production scientifique des équipes de recherche dans les CHU. Cet état des lieux devra être partagé et incontestable.
Vous examinerez les circuits de financement, en distinguant les flux qui ressortissent à la
recherche, à l’enseignement, aux soins de recours et aux soins de proximité. Vous étudierez la
traçabilité des flux financiers, des caisses d’assurance maladie jusqu’au bénéficiaire final à l’intérieur du CHU. Vous vous interrogerez sur la possibilité d’adapter la tarification des
soins relevant d’une pratique médicale ou chirurgicale de haute technicité. Les conditions
d’un développement des partenariats entre les CHU et les entreprises, en particulier les
industries de santé, devront également retenir votre attention. Les éventuelles difficultés
juridiques en ce domaine devront être identifiées pour que des réponses y soient apportées.
Vous proposerez des améliorations dans la gestion des carrières des praticiens pour favoriser
l’exercice conjoint d’une ou plusieurs missions selon des modalités réalistes. Le contrat et la
mobilité devront être au cœur de vos réflexions sur la gestion des ressources humaines. Enfin,
vous analyserez la performance de l’organisation et du management des établissements
aujourd’hui et formaliserez différents scénarios d’évolution aussi bien dans les relations entre
CHU qu’en leur sein.

Pour remplir votre mission, vous présiderez une commission constituée de
personnalités politiques, scientifiques, médicales, managériales, industrielles et
institutionnelles. Cette commission mettra elle-même en place des groupes de travail sur les
différents thèmes que je vous demande d’instruire.

Vous bénéficierez dans votre travail de l’appui des ministères de la santé et de la
recherche.

Vous voudrez bien me remettre vos propositions pour la fin du mois de mars 2009.
Vous me ferez un point d’étape à mi-parcours au début du mois de février.

Je vous remercie d’avoir accepté cette mission dont je souhaite qu’elle soit une
contribution décisive au renforcement durable des capacités de recherche et d’innovation de
notre pays.

Je vous prie de croire, Monsieur le Professeur, en l’assurance de mes sentiments les
meilleurs.


Nicolas SARKOZY