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La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France

Auteur(s) :

Editeur :

  • Ministère de la santé et des sports

Date de remise : Octobre 2009
549 pages

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Ce rapport propose un état des lieux et formule des propositions pour améliorer la prévention et la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC), la formation et la recherche, communiquer auprès du public et des professionnels et suivre l'efficacité des mesures préconisées.

 
 
 

METHODE DE TRAVAIL

 I. Contexte de la réflexion

 II. Matériels et méthodes

 II.1. L’analyse de l’état des lieux
 II.2. L’élaboration des propositions d’organisation
 II.3. Les travaux en matière de formation et de recherche
 II.4. La réflexion sur la communication et les indicateurs
 II.5. Les travaux médico-économiques
  III. Principes généraux

 
 
 

ETAT DES LIEUX

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
 I. L’ « AVC » est plus ou moins bien décrit selon les sources
 I.1. Une définition clinique et radiologique précise d’un ensemble vaste et complexe
 I.2. Des sources d’information diverses décrivant des entités légèrement différentes
 
 II. Une mortalité et une morbidité importantes
 II.1. Un poids relatif croissant dans les causes de mortalité
 II.2. Une pathologie fréquente touchant les hommes plus précocement que les femmes
 II.3. Une activité hospitalière conséquente, principalement publique, en court séjour
 II.4. Une activité importante en soins de suite et de réadaptation, en termes tant de journées que
 de lourdeur
 
 III. Une part croissante dans les questions de santé publique
 III.1. Les projections concluent à l’augmentation du poids de l’AVC parmi les pathologies
 III.2. Un poids certain mais sous estimé en termes de handicap
 
 IV. Plusieurs facteurs de risque importants sur lesquels on peut agir
 IV.1. En prévention primaire
 IV.2. En prévention des séquelles et du handicap
 
 INFORMATION ET COMMUNICATION : LES CONSTATS
 I. Un faible niveau de connaissance sur l’AVC en population générale
 
 II. Une efficacité démontrée des campagnes de communication sur les
 connaissances et attitudes de la population
 
 III. Une complémentarité nécessaire entre les campagnes grand public et des
 interventions éducatives (en prévention primaire et en éducation du patient)
 
 IV. La pertinence d’interventions en milieu scolaire
 
 
« ETAT DE L’ART » : ANALYSE DE LA LITTERATURE, PRATIQUES ET
 RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
 I. La littérature relative aux « bonnes pratiques » est abondante, concernant
 principalement la phase aiguë de la prise en charge
 I.1. La phase pré-hospitalière doit être la plus brève possible, gérée par un service organisé de
 réponse à l’urgence
 I.2. L’hospitalisation initiale en court séjour fait l’objet de nombreuses recommandations
 I.3. Le consensus professionnel français sur la prise en charge en soins de suite et de
 réadaptation est récent
 
 II. Des évolutions conceptuelles récentes sont à prendre en compte
 II.1. La notion d’« équipe mobile » soulève un intérêt croissant
 II.2. Les patients présentant un déficit fonctionnel mineur pourraient encore mieux récupérer
 II.3. Les troubles de l’humeur (dépression, tristesse, …) sont des séquelles fréquentes
 méconnues, invalidantes et curables
 
 III. Plusieurs sujets particuliers méritent attention
 III.1. Quelle prise en charge en médecine générale ?
 III.2. Quelle attitude vis à vis des accidents ischémiques transitoires (AIT) ?
 III.3. L’accident vasculaire cérébral de l’enfant est rare mais spécifique, et mal pris en charge
 III.4. La télémédecine est un mode prometteur d’aide à la dispensation des soins
 
 IV. La littérature internationale développe la notion de filière et souligne
 l’importance d’une approche globale et d’un pilotage politique
 
 
 POLITIQUES DE SANTE EN MATIERE D’AVC
 
 I. L’AVC est déjà pris en compte dans les politiques publiques
 I.1. Plusieurs textes complémentaires existent à l’échelon national
 I.2. Certains plans de santé publique concernent l’AVC
 I.3. Les plans régionaux de santé publique et les schémas régionaux d’organisation sanitaire sont hétérogènes
 
 II. Les unités neurovasculaires se développent
 II.1. Un concept fonctionnel désormais stabilisé
 II.2. Une montée en charge récente et régulière
 
 III. Le traitement par thrombolyse est particulièrement encadré
 III.1. Des indications cliniques bien précises
 III.2. Une ambiguïté quant aux médecins prescripteurs ou administrateurs
 
 IV. Les soins de suite et de réadaptation accueillent un public diversifié
 IV.1. Les structures « traditionnelles » s’adaptent aux décrets d’avril 2008
 IV.2. Certains des patients les plus atteints bénéficient d’une prise en charge adaptée
 
 V. Le dispositif médico-social est entre deux réformes
 V.1. Les dispositions destinées à favoriser le maintien à domicile sont variées
 V.2. L'offre en matière d'accueil dans des établissements médico-sociaux est complémentaire
 V.3. Le dispositif d'information et d'accès aux droits est différent selon le sujet
 
 VI. L’offre de soins et de prestations après retour à domicile n’est pas spécifiquement organisée
 
 Verbatim 1 : « parcours d’une patiente AVC »
 
 LE PARCOURS DES PATIENTS : REALITES DE LA PRISE EN CHARGE
 I. Un grand nombre d’établissements concernés, mais de façon hétérogène
 I.1. La majorité des hospitalisations pour AVC, mais de loin pas toutes, se déroulent dans des établissements publics ayant une « activité AVC » importante
 I.2. Les UNV accueillent actuellement moins de 20 % des AVC
 
 II. Des symptômes au premier traitement : des délais encore trop longs
 II.1. La régulation par le Centre 15 diminue les délais d’arrivée mais pas le temps de passage aux
 urgences
 II.2. Un accès à la thrombolyse encore insuffisant
 II.3. Une évolution contrastée ces dernières années
 
 III. Des prises en charge diverses
 III.1. La variété des situations en court séjour malgré le développement des UNV
 III.2. L’orientation post-aiguë est tributaire des disponibilités d’aval et de la coordination entre les
 acteurs
 III.3. Le retour à domicile : le parcours du combattant ?
 
 IV. Commentaires des ARH sur les filières mises en œuvre
 IV.1. La qualité d’une filière tient autant aux personnes qu’à l’organisation
 IV.2. Les questionnements dans l’organisation dépendent en partie des pratiques réelles
 
 DES EXPERIENCES INTERESSANTES
 I. L’équipe mobile AVC de Mulhouse
 
 II. La filière de Valence « Drôme – Ardèche »
 
 III. Filière Lille Flandre Lys de prise en charge des AVC
 
 DEMOGRAPHIE ET FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE
 I. Les professionnels de santé prenant en charge l’AVC connaissent des
 situations variables
 I.1. Le nombre de médecins neurologues est en croissance, alors que les médecins de médecine
 physique et rééducation fonctionnelle diminuent
 I.2. Les professionnels para-médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes,
 psychomotriciens et ergothérapeutes) sont en nombre variable mais croissant
 
 II. La formation
 II.1. La formation médicale initiale spécifique à la prise en charge des AVC existe lors du
 deuxième cycle des études médicales
 II.2. La pathologie vasculaire est abordée lors du troisième cycle des études médicales sous
 plusieurs aspects
 II.3. Les formations pour les paramédicaux relatives à la prise en charge de l’AVC sont
 inégalement développées
 
 LES TRAVAUX RECENTS D’EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC
 I. Le rapport de l’OPEPS sur la prise en charge précoce des AVC
 
 II. Les auditions du Haut conseil de la santé publique de novembre 2007
 
 ASPECTS MEDICO-ECONOMIQUES
 
 LA RECHERCHE BIOMEDICALE CONCERNANT L’AVC
 
 ELEMENTS DE PROSPECTIVE
 

PROPOSITIONS

Préalable à l’élaboration des propositions
 Verbatim 2 : « Madame L, née en 1952 »
 
 AXE 1 : DEVELOPPER LA PREVENTION ET L’INFORMATION
 I. Renforcer le dépistage des patients à risque afin de leur proposer une
 thérapeutique et des actions de prévention primaire adaptées
 I.1. Mettre en œuvre un programme national de lutte contre les facteurs de risque vasculaires,
 complémentaire du programme national nutrition santé (PNNS)
 
 II. Remplacer les termes « cardio-vasculaire » par « cardio-neuro-vasculaire» dans toutes les actions de santé publique relatives à ce domaine
 
 III. Mieux impliquer les professionnels de santé dans la prévention des
 maladies cardio-neuro-vasculaires.
 III.1. Développer des appels à projet d’actions de santé publique de lutte contre l’hypertension
 artérielle (HTA), pour mieux impliquer les professionnels de santé à la prévention des
 maladies cardio-neuro-vasculaires
 III.2. Impliquer l’assurance maladie, par des visites confraternelles et la diffusion de brochures
 dans les cabinets libéraux
 III.3. Développer des programmes d’amélioration des pratiques professionnelles dans les
 maladies cardiovasculaires, dont l’AVC
 
 IV. Renforcer la prévention des AVC chez les patients diabétiques
 IV.1. Valoriser le développement ciblé de leur éducation thérapeutique, en lien avec le plan
 d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
 
 V. Diminuer les récidives des AVC
 V.1. Formaliser un « protocole de suivi » type pour les professionnels libéraux, incluant plus
 particulièrement la prise en charge des facteurs de risque, après la constitution de l’accident
 initial (AIT/AVC)
 V.2. Diffuser les recommandations de bonne pratique de prescription des hypolipémiants et des
 statines aux médecins et aux infirmières en charge de l’éducation thérapeutique à visée
 cardio et neuro vasculaire
 V.3. Diffuser les recommandations de prise en charge de l’HTA via le Comité français de lutte
 contre l’HTA (CFLHTA)/SFC
 V.4. Formaliser le cahier des charges de l’éducation thérapeutique spécifique cardio neuro
 vasculaire avec une dimension AVC, comme cahier des charges prioritaire dans les maladies
 chroniques
 V.5. Diffuser via les professionnels de santé dispensant l’éducation thérapeutique spécifique AVC
 des brochures d’information sur l’AVC et les conduites à tenir aux aidants de personnes
 ayant présenté un AVC
 V.6. Prendre en compte la prévention des récidives dans l’amélioration des pratiques
 professionnelles
 
 VI. Informer le public et les professionnels de santé
 VI.1. Prendre davantage en compte le risque d’accident vasculaire cérébral en prévention
 primaire
 VI.2. Développer une approche spécifique pour ce qui concerne l’information sur les signes
 d’alerte
 VI.3. Intégrer les AVC dans une approche globale d’éducation thérapeutique du patient
 
 
 AXE 2 : ORGANISER UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE AU SEIN D’UNE
 FILIERE AVC COORDONNEE
 I. Mailler le territoire afin de pouvoir admettre dans une filière AVC toute
 personne suspecte d’AVC, quel que soit son âge
 I.1. Tout établissement de santé disposant d’une structure d’accueil des urgences doit préciser
 dans son projet d’établissement sa place dans la filière de prise en charge des AVC de son
 territoire
 I.2. Chaque région doit disposer d’une (ou plusieurs selon sa taille) structures de recours
 disposant à la fois d’une UNV, de neuroradiologie, de neurochirurgie et de chirurgie
 vasculaire
 I.3. Chaque région doit organiser la télémédecine de manière à répondre à l’objectif de prise en
 charge de qualité de l’ensemble des patients
 I.4. Les patients pris en charge tardivement ou victimes d’accident ischémique transitoire doivent être intégrés dans la filière
 I.5. Favoriser la création et la lisibilité de lits ou de secteurs dédiés AVC ou cérébro-lésés au sein
 des SSR
 I.6. Améliorer la visibilité et la fonctionnalité du maillage institutionnel de l’aval du MCO et du
 SSR
 I.7. Une cartographie de l’ensemble des ressources doit être constituée et régulièrement mise à jour
 I.8. Il est possible de mettre en place des procédures graduées au sein d’une région
 I.9. Le cas particulier des AVC de l’enfant
 
 
 II. Définir des objectifs nationaux et régionaux de prise en charge en urgence
 II.1. Réduire les délais de prise en charge pré hospitalière des AVC, avec admission dans la
 filière par le Centre
 II.2. Augmenter le taux de thrombolyse et réduire les délais d’administration à 90 minutes
 
 
 III. Améliorer l’organisation intrahospitalière
 III.1. Regrouper les personnes atteintes d’AVC au sein de tout établissement prenant en charge
 des AVC, disposant ou non d’une UNV
 III.2. Repérer au sein d’un établissement les services prenant en charge les patients ayant un
 AVC
 III.3. Permettre une souplesse dans l’organisation des soins intensifs (SI) dans les établissements
 de santé avec UNV
 III.4. Favoriser les interventions précoces et coordonnées des professionnels paramédicaux
 III.5. Améliorer l’accès des patients à l’IRM 24h/24
 
 IV. Mettre très tôt et davantage l’accent sur la rééducation, la réadaptation et la
 réinsertion
 IV.1. Débuter précocement la rééducation
 IV.2. Optimiser l’articulation MCO-SSR : « le bon patient dans le bon service », et non pas une
 orientation opportuniste.
 IV.3. Préparer le retour à domicile
 IV.4. Mettre en place et évaluer l’ESD (Early Supported Discharge)
 
 V. Améliorer, organiser et coordonner avec efficience le retour à domicile ou la
 prise en charge en institution
 V.1. Mieux informer les patients, leurs proches et les professionnels
 V.2. Assurer la continuité du projet de soins
 V.3. Mieux coordonner les compétences disponibles
 V.4. Améliorer l’efficience de la prise en charge hors institution
 V.5. Développer les structures de soutien autant que nécessaire
 
 
 AXE 3 : VEILLER A LA QUALITE GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE
 I. Mettre en place des outils d’amélioration de la qualité au sein des filières
 AVC
 I.1. Développer une approche pluriprofessionnelle pour l’amélioration des pratiques
 professionnelles dans l’AVC, en lien avec le programme pilote de la HAS
 I.2. Favoriser les échanges d’informations et d’expériences
 
 II. Organiser la formation initiale et continue des acteurs
 II.1. Former à la prévention du risque vasculaire
 II.2. Former pour la prise en charge (de l’alerte à la sortie d’établissement)
 II.3. Former au suivi ambulatoire et à l’éducation thérapeutique
 II.4. Disposer des outils permettant la mise en œuvre des formations souhaitées
 
 III. Faire évoluer les professions et formaliser leur travail coopératif
 
 IV. Développer la réflexion éthique
 IV.1. Améliorer l’organisation de la prise en charge des AVC graves
 IV.2. Améliorer l’accès initial aux soins.
 IV.3. Permettre aux AVC graves de bénéficier de soins de suite et de réadaptation adaptés
 IV.4. Organiser la prise en charge à domicile
 IV.5. Éviter tant l’acharnement thérapeutique qu’une limitation ou un arrêt thérapeutique non
 justifiés
 IV.6. Approfondir la réflexion éthique
 
 V. Promouvoir la recherche
 V.1. Objectifs
 V.2. Méthode
 V.2.1. Structurer la recherche sur l’AVC
 V.2.2. A court terme (2 ans)
 V.2.3. A moyen terme (4 ans)
 
 
 AXE 4 : ASSURER LE PILOTAGE, LE SUIVI ET L’EVALUATION DU DISPOSITIF
 I. Mettre en place par les ARS un plan stratégique régional de santé « filière
 AVC »
 
 II. Organiser un suivi et une évaluation de la qualité de la filière à l’échelon
 régional
 
 III. Mettre en place un comité national de suivi dont le rôle est de stimuler et
 valoriser les expérimentations intéressantes, d’impulser les éléments
 d’organisation qui ne peuvent se concevoir qu’à l’échelle nationale, de
 suivre les indicateurs nationaux de pilotage
 
 
 Verbatim 3 : « Aujourd’hui, personne ne remarque que j’ai eu un AVC »
 
 

 
 

Personnes ayant contribué aux travaux du Comité de pilotage
 
 Liste des sigles utilisés
 
 Les annexes du rapport

 Annexe 1 - Réglementation actuelle concernant l’administration de la thrombolyse dans l’AVC (AFSSAPS), recommandations de la commission de transparence et recommandations de bonnes pratiques (HAS) – perspectives d’évolution réglementaire

 Annexe 2 - Travaux de la HAS pour l’amélioration des pratiques professionnelles dans la prise en charge de l’AVC

 Annexe 3 - Exemple d’organisation de la prise en charge des AVC au sein d’une filière : maillage territorial

 Annexe 3b - Outil excel® de simulation des flux de patients et des besoins capacitaires en MCO d’un territoire

 Annexe 4 - Exemple d’organisation de la prise en charge en urgence des AVC à l’échelle d’un territoire

 Annexe 5 - Proposition des missions possibles d’un animateur de filière AVC et Comité de Coordination régional des AVC (CCAVC)

 Annexe 6 - Réflexions de la SRLF sur la permanence des soins hospitaliers

 Annexe 7 - Le « Télé-AVC » : téléconsultation neurologique – téléradiologie application à l’AVC de la télémédecine

 Annexe 8 - HAD, HDJ et ESD (précisions)

 Annexe 9 - L’équipe mobile de réadaptation et réinsertion à l’échelle d’un territoire de santé (équipe de support et coordination)

 Annexe 10 - Le problème de la « barrière d’âge » pour la prise en charge des patients handicapés

 Annexe 11 - Etat des lieux : analyse des données PMSI MCO et SSR

 Annexe 12 - Recommandations pour le codage des séjours MCO des accidents vasculaires cérébraux (Groupe codage du COTRIM Ile de France, juin 2006)

 Annexe 13 - Recommandations pour la sélection des données PMSI MCO concernant l’AVC

 Annexe 14 - Conclusions et annexes du groupe 3 « indicateurs »

 Annexe 15 - Etude économique sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux

 Annexe 16 - Rapport complémentaire sur la recherche et la prospective relatives à l’accident vasculaire cérébral

 Annexe 17 - Rapport complémentaire sur la formation

 Annexe 18 - Contribution des ergothérapeutes

 Annexe 19 - Contribution du Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes

 
Annexe 20 - Contribution des orthophonistes