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Santé, bioéthique

Sécurisation du circuit du médicament à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

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Date de remise : Septembre 2010
115 pages

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La sécurisation du circuit du médicament (circuit de prise en charge thérapeutique et logistique) est une composante essentielle de la qualité des soins et représente aujourd'hui une préoccupation majeure pour les établissements de santé. Rédigé à la demande de la ministre de la santé et des sports, par lettre en date du 17 février 2010, ce rapport étudie le circuit du médicament à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), en analyse les forces et faiblesses et propose un plan d'actions dans une logique de sécurisation pour le patient.




SYNTHESE

 

INTRODUCTION

   
I - ORGANISATION ACTUELLE : UNE SITUATION HETEROGENE ET COMPLEXE, PAS TOUJOURS EFFICIENTE
 

1. LE PROCESSUS CLINIQUE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
1.1. La prescription
1.1.1. Une formation à la prescription généralement jugée insuffisante
1.1.2. Des pratiques de prescription hétérogènes
1.1.3. Des logiciels de prescription multiples
1.1.4. Des médicaments qui changent trop souvent
1.1.5. Un problème délicat : les traitements personnels
1.2. La dispensation
1.2.1. L’analyse pharmaceutique, un concept flou
1.2.2. Les modes de délivrance
1.2.3. L’organisation de la dispensation est étroitement dépendante de l’organisation des
services
1.2.4. La problématique récurrente du conditionnement individuel
1.3. L’administration par les soignants (aspects cliniques)

2. LE CIRCUIT LOGISTIQUE DU MEDICAMENT
2.1. La fabrication : une organisation en bonne voie de rationalisation
2.2. L’achat : une centralisation achevée pour les médicaments 3
2.3. De l’AGEPS aux PUI : un circuit efficace, mais hétérogène et consommateur de
ressources
2.3.1. Une activité importante dans des locaux vétustes
2.3.2. Réception et stockage par l’AGEPS
2.3.3. Livraisons de l’AGEPS aux PUI 5
2.4. Des PUI au lit du malade : des processus variés, qui laissent subsister des risques

3. LE PROCESSUS D’EVALUATION DU RESULTAT ET DE TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS
3.1. L’organisation de la gestion des risques à l’AP-HP
3.2. La prise en charge des dysfonctionnements à l’hôpital

4. LES CIRCUITS PARTICULIERS : CANCEROLOGIE, NUTRITION PARENTERALE, PREPARATIONS,
HAD
4.1. La centralisation de la préparation des anticancéreux : une véritable dynamique de la
sécurisation
4.2. La nutrition parentérale et les autres préparations magistrales et hospitalières
4.3. L’hospitalisation à domicile (HAD)

5. UN CONTEXTE INADAPTE, ENGAGE DANS UNE MUTATION DIFFICILE
5.1. Réglementation, référentiels, bonnes pratiques : l’insécurité juridique, facteur
d’insécurité clinique
5.1.1. Une réglementation segmentée et difficilement applicable
5.1.2. Des acteurs institutionnels variés interviennent, souvent peu coordonnés
5.2. Les évolutions en cours : une opportunité à saisir
5.2.1. La démarche « RETEX »
5.2.2. Des bonnes pratiques et des référentiels en voie d’élaboration
5.3. Une gouvernance absente car éclatée
5.4. Des ressources financières et humaines à la fois contraintes et mal réparties
5.5. Des systèmes d’information (SI) constitués d’applicatifs variés et faiblement intégrés,
mais des projets de grande ampleur qui peinent dans leur mise en œuvre
5.5.1. Des SI multiples touchant au circuit du médicament, peu communicants entre eux
5.5.2. Des potentialités énormes
5.5.3. NSI gestion : un grand projet en phase de déploiement à fort impact sur le circuit
logistique6
5.5.4. NSI patient : un projet tourné vers la prise en charge médicale du patient, essentiel
mais délicat

 
II - CONDITIONS DE L’AMELIORATION DE LA SITUATION : UN ENVIRONNEMENT JURIDIQUE ET INSTITUTIONNEL ADAPTE, UNE STRATEGIE CLAIRE ET PARTAGEE, DECLINEE EN UN PLAN D’ACTION PRECIS
 

1. UN ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL ET JURIDIQUE ADAPTE
1.1. Une gouvernance réelle et lisible devrait être mise en place
1.2. Le cadre réglementaire devrait être actualisé

2. UNE STRATEGIE CLAIRE ET PARTAGEE

3. UN PLAN D’ACTION PRECIS ET COMPLET
3.1. La prescription : organiser pour sécuriser, au-delà des référentiels de bon usage
3.2. Sécuriser la dispensation et l’administration par l’automatisation, sous contrôle
pharmaceutique, du circuit logistique
3.2.1. La dispensation à délivrance nominative est un élément central de la sécurisation
du circuit du médicament : l’automatiser, sous contrôle pharmaceutique, permet
d’apporter cette sécurité à une grande partie des patients
3.2.2. Situations pour lesquelles la DNAC n’est pas applicable
3.2.3. Sécuriser la dispensation globale, complément indispensable de la DDN,
automatisée ou non
3.2.4. Doter les PUI, le cas échéant, d’automates de préparation de commandes
3.2.5. Engager une réflexion sur l’évolution des procédures de transport
3.3. Le cœur de la sécurisation du circuit du médicament : Renforcer la collaboration
médecin-pharmacien-équipes soignantes
3.3.1. Replacer le patient au cœur du dispositif
3.3.2. Déployer vers la clinique, au plus près du patient, les compétences
pharmaceutiques libérées sur le temps logistique
3.3.3. Organiser et structurer la démarche qualité au sein des services cliniques
3.4. Rationaliser l’organisation existante
3.4.1. Poursuivre la modernisation de l’AGEPS
3.4.2. Fusionner, lorsque c’est possible, les PUI actuelles en PUI de groupes hospitaliers
3.4.3. Ressources matérielles, financières et humaines limitées : optimiser pour sécuriser
3.4.4. Définir une orientation en matière de conditionnements des médicaments
3.4.5. Mesures diverses
3.5. Investir dans le cadre de contrats garantissant le retour sur investissements
3.5.1. Un retour sur investissement quasi assuré à court terme
3.5.2. Des investissements gagés dans le cadre de contrats avec les pôles
3.6. Disposer de SI performants et homogènes
3.6.1. NSI gestion : poursuivre le déploiement, en intégrant sans attendre les évolutions
fonctionnelles
3.6.2. NSI patient : continuer le projet en distendant un peu la contrainte temporelle
3.6.3. Conditions d’exploitation
3.7. Améliorer les formations initiale et continue relatives à la prise en charge
médicamenteuse
3.7.1. Les enseignements théoriques de pharmacie clinique à développer à l’université
3.7.2. La formation clinique à l’hôpital, en particulier dans le cadre de l’internat
3.7.3. Formation continue
3.8. Créer des liens avec la vill

 

CONCLUSIONS

 

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

 

LETTRE DE MISSION

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

 

ANNEXE 1 : L’ENVIRONNEMENT JURIDIQUE ET INSTITUTIONNEL DU CIRCUIT
DU MEDICAMENT A L’HOPITAL

 

ANNEXE 2 : L’ERREUR MEDICAMENTEUSE ET LA PRISE EN CHARGE DES
DYSFONCTIONNEMENTS ET EVENEMENTS PORTEURS DE RISQUE

 

ANNEXE 3 : L’EXPLOITATION INFORMATIQUE A L’AP-HP

 

ANNEXE 4 : L’HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) DE L’AP-HP

 

ANNEXE 5 : PRISE EN COMPTE DU CONDITIONNEMENT UNITAIRE DANS LES
APPELS D’OFFRES DE L’AGEPS

 

ANNEXE 6 : CRITERES AO ARMOIRES SECURISEES RECEMMENT DEFINIS A LA
PITIE-SALPETRIERE

 

ANNEXE 7 : BILAN FINANCIER DES PRINCIPALES RECOMMANDATIONS (HORS
SI)

 

SIGLES UTILISES

 

BIBLIOGRAPHIE