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Protection sociale, retraite

Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'Etat

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des finances : Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Décembre 2010
161 pages

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L'aide médicale de l'Etat (AME) est un dispositif de prise en charge des soins pour les étrangers en situation irrégulière résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures à un plafond identique à celui exigé pour bénéficier de la CMUC (634 euros mensuels pour une personne seule, 951 euros pour deux personnes). Depuis sa création dans la continuité de l'aide médicale départementale, l'AME a fait l'objet de plusieurs rapports. Le rapport ci-joint s'inscrit dans le prolongement du rapport IGF/IGASde mai 2007. Une forte augmentation des dépenses d'AME (droit commun) a été observée en 2009 (+13,3%) pour atteindre 540 millions d'euros, largement supérieure au rythme de progression des dépenses d'assurance maladie. Cette progression s'est à peine ralentie au premier semestre 2010 (+12,3%). Les ministres commanditaires ont demandé à la mission d'analyser les causes d'une telle évolution, et de proposer toutes solutions utiles pour améliorer la fiabilité des prévisions budgétaires (au sein du programme 183 « protection maladie »), voire pour renforcer la maîtrise du dispositif. A leur demande, la mission devait également examiner les modalités de mise en place d'une contribution forfaitaire des bénéficiaires de l'AME sous forme d'un droit d'entrée dans le dispositif, et en évaluer le bénéfice-coût.



INTRODUCTION

 
1. QUELQUES OBSERVATIONS POUR MIEUX COMPRENDRE
 

1.1. Une première observation liminaire : la difficile quête statistique

1.2. Une seconde observation liminaire : plus qu'un risque d'abus de droit, la question qui se pose est celle du risque d'un renoncement aux soins faute d'insertion et d'inscription dans les démarches d'accès à une protection sociale

1.3. Les bénéficiaires de l'AME : une majorité d'hommes seuls

1.4. La consommation moyenne annuelle des bénéficiaires de l'AME est de 2041 €

1.5. Une très forte proportion des bénéficiaires de l'AME recourent aux soins de ville, mais la dépense de l'AME est particulièrement concentrée sur quelques gros consommants à l'hôpital

1.6. La mission a voulu analyser quelques consommations «exceptionnelles»
1.6.1. La procréation médicalement assistée
1.6.2. Les greffes

1.7. Les motifs possibles de fraude
1.7.1. La fraude à l'identité
1.7.2. La fraude à la résidence
1.7.3. L'impact de l'effet de seuil de ressources

 
2. QUELQUES ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC
 

2.1. L'évolution forte des dépenses d'AME ne s'explique pas par une croissance massive du nombre de bénéficiaires de l'AME

2.2. Un exercice de prévision de la dépense aurait peu de signification

2.3. Il n'est pas possible d'établir statistiquement un lien entre l'évolution des dépenses et l'évolution des abus et fraudes

2.4. L'évolution des dépenses d'AME pourrait être liée pour beaucoup à l'effort d'amélioration du contrôle des droits par les hôpitaux permettant une meilleure mise en recouvrement

2.5. La mission note par ailleurs un probable transfert de dépenses relevant normalement du dispositif « étranger malade » vers les dépenses de l'AME

2.6. La mission note également un impact possible de l'appréciation restrictive de la condition de régularité du séjour

 
3. QUELQUES MESURES DE MAÎTRISE DE L'ÉVOLUTION DES DÉPENSES
 

3.1. La mission ne recommande pas la mise en oeuvre d'un droit d'entrée à l'AME
3.1.1. La mise en place d'un droit de timbre apparaît lu solution la moins complexe du point de vue du recouvrement mais pose des problèmes d'affichage de la dépense budgétaire difficiles à résoudre.
3.1.2.Mais un tel dispositif comporterait un risque élevé pour la maîtrise de la dépense réelle, sans avoir d'effets de responsabilisation des assurés
3.1.2.1. Le premier effet pourrait être celui de l'accroissement des dépenses allant bien au-delà de l'économie escomptée, du fait d'un recours supplémentaire à l'hôpital, ou bien par des créances non recouvrées des hôpitaux
3.1.2.2. Le deuxième effet pourrait être celui de risques sanitaires sérieux du fait des retards induits sur le recours aux soins ambulatoires par la population concernée
3.1.2.3. L'effet de responsabilisation sur la consommation de soins risque en outre d'être faible sur une population peu insérée socialement

3.2. Compte tenu du poids très élevé des dépenses hospitalières, la mission
préconise la mise en place d'une tarification hospitalière de droit commun
3.2.1. Le système de facturation est celui des tarifs journaliers de prestation, qui se traduit par un surcoût pour l'État de l'ordre de 130 M€
3.2.2. L'examen des modalités de correction de la situation

3.3. La mission recommande une meilleure harmonisation des règles de gestion administratives

3.4. La mission recommande d'améliorer substantiellement la « fluidité » des parcours de soins, et notamment le développement de structures d'aval aux soins hospitaliers

3.5. Quelques recommandations pour lutter contre la fraude

 

CONCLUSION