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Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur les mesures incitatives au développement de l'offre de soins primaires dans les zones sous-dotées

Auteur(s) :

Editeur :

  • Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

Titre de couverture : "Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires"

Date de remise : Juillet 2017
129 pages

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En 2007, un rapport présenté au nom de la commission des affaires sociales attirait l'attention sur les perspectives de la démographie médicale : « Le nombre de médecins en exercice n'a jamais été aussi élevé et pourtant, les disparités entre régions deviennent trop importantes pour assurer un accès à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire (...). Cette situation s'aggravera dans les années à venir. ». Dix ans après, la question de l'accès aux soins dans les territoires sous-dotés est devenue de plus en plus prégnante dans le débat public, malgré la mise en place de nombreux dispositifs visant à lutter contre les « déserts médicaux ». Sur la base de ce constat, les rapporteurs présentent leurs préconisations qui s'articulent autour de trois principaux leviers : s'adapter aux mutations de l'exercice libéral et aux attentes des jeunes professionnels de santé ; innover dans les territoires, par le déploiement de la télémédecine ; créer l'ancrage géographique des praticiens dès le stade décisif de la formation initiale.

INTRODUCTION

SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS

PREMIÈRE PARTIE - ASSURER L’ÉGALITÉ TERRITORIALE DANS L’ACCÈS AUX SOINS : UN CONSTAT D’URGENCE, DES ACTIONS INSUFFISAMMENT COORDONNÉES, LA NÉCESSITÉ DE MOBILISER LES ÉNERGIES LOCALES

I. DES ENJEUX PLUS LARGES QUE LA SPHÈRE SANITAIRE, UN DÉFI À COURT TERME POUR LE SYSTÈME DE SANTÉ

A. UNE OFFRE DE SOINS IMPORTANTE MAIS INÉGALEMENT RÉPARTIE

1. Des effectifs de professionnels de santé en croissance régulière au cours des dernières années

2. Une présence territoriale inégale

3. Le poids de l’attractivité des territoires

B. UN « CHOC » DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE : DES TENSIONS ACCRUES SUR L’OFFRE DE SOINS AU COURS DES DIX PROCHAINES ANNÉES

1. Un creux démographique qui affecte principalement l’exercice libéral, et en particulier la médecine générale

2. Un déséquilibre croissant entre l’offre et la demande de soins

II. UN FOISONNEMENT D’INITIATIVES MAL COORDONNÉES :  UN PILOTAGE À CLARIFIER

A. UN ARSENAL DE MESURES MIS EN PLACE EN ORDRE DISPERSÉ

1. Une prise de conscience assez tardive des enjeux

2. L’implication des collectivités territoriales pour pallier les carences de l’État

3. Des initiatives de l’assurance maladie

4. La structuration progressive de l’action de l’État

B. UNE COHÉRENCE GLOBALE QUI POSE QUESTION

1. Une pluralité d’initiatives dont l’articulation est imparfaite et le suivi complexe

2. Les zones sous-dotées, un concept encore fluctuant

C. CRÉER LES CONDITIONS D’UNE DYNAMIQUE DE TERRITOIRE

1. Faire confiance aux acteurs de terrain

2. Construire une approche concertée au niveau des territoires de proximité

DEUXIÈME PARTIE - QUELS LEVIERS D’ACTION ?  ACCOMPAGNER LES TRANSITIONS DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ POUR RÉPONDRE PLUS EFFICACEMENT AUX BESOINS DE SOINS DANS LES TERRITOIRES

I. LE NUMERUS CLAUSUS : UN LEVIER DE LONG TERME, UNE RÉPONSE INADAPTÉE EN L’ÉTAT ?

A. LA REGULATION DES FLUX D’ETUDIANTS PROGRESSIVEMENT MISE AU SERVICE DE LA RÉDUCTION DES INEGALITÉS TERRITORIALES

1. Les leviers de régulation de l’offre de soins

2. Un relèvement du numerus clausus ciblé sur les régions déficitaires depuis 2012

B. RELEVER LE NUMERUS CLAUSUS, UN LEVIER D’ACTION INDIRECT

1. Une cible inadaptée aux enjeux actuels dans les zones sous-dotées ?

2. Une stratégie de long terme à inscrire dans une réflexion globale sur les besoins de santé

 

II. LES AIDES FINANCIÈRES INDIVIDUELLES : UN IMPACT LIMITÉ, DES MODALITÉS À RÉINTERROGER

A. UNE CIBLE PRIVILÉGIÉE PAR LES POUVOIRS PUBLICS .

1. Les aides contractuelles à l’installation sous la forme de garantie de revenu

2. Les aides conventionnelles : un impact limité sur le rééquilibrage de l’offre de soins

3. Les mesures fiscales

B. DES MESURES LÉGITIMES MAIS INSUFFISANTES

1. Des ambitions louables qui se heurtent à des limites inhérentes : le levier financier n’est pas un déterminant principal des choix d’installation

2. Généraliser l’accompagnement personnalisé des professionnels dans une logique de guichet unique

3. Des axes de réflexion à creuser pour consolider l’attractivité de l’exercice libéral

III. LA RÉGULATION DES INSTALLATIONS DES PRATICIENS LIBÉRAUX : UN DISPOSITIF CONTRAIGNANT QUI DOIT REPOSER SUR L’ADHÉSION DES PROFESSIONNELS

A. LES MESURES ISSUES DE LA NÉGOCIATION CONVENTIONNELLE ONT RÉPONDU À DES ENJEUX PROPRES À CERTAINES PROFESSIONS

1. Le conventionnement sélectif en vigueur pour les infirmiers et sages-femmes

2. Un impact encore marginal sur les inégalités territoriales

B. ÉTENDRE CES MESURES AUX MÉDECINS, LA PANACÉE ? .

IV. LES POLITIQUES DE SOUTIEN AU REGROUPEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : ACCOMPAGNER LES MUTATIONS DU SYSTÈME DE SOINS

A. L’ESSOR DES STRUCTURES D’EXERCICE REGROUPÉ

1. Le soutien au regroupement des professionnels de santé : une nouvelle priorité des pouvoirs publics

2. Une contribution au maintien de l’offre de soins dans les territoires fragiles

B. UN MOUVEMENT À ACCOMPAGNER : S’ADAPTER AVEC SOUPLESSE AUX BESOINS DES TERRITOIRES ET AUX ATTENTES NOUVELLES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

1. Les maisons de santé, des projets encore complexes à mener à bien et à faire vivre : soutenir l’ingénierie de projet et la coordination des équipes

2. Promouvoir des réponses alternatives et innovantes adaptées aux besoins des territoires et aux aspirations des professionnels

V. LES AVANCÉES BRIDÉES DE LA TÉLÉMÉDECINE : SOUTENIR L’INNOVATION DANS LES TERRITOIRES

A. UN POTENTIEL POUR ÉLARGIR L’ACCÈS AUX SOINS

1. Une pratique médicale reconnue et encadrée

2. Des expériences de terrain ouvrent la voie à des solutions innovantes

B. UN DÉPLOIEMENT FREINÉ PAR UN CADRE INADAPTÉ : CONTRUIRE UN MODÈLE DE FINANCEMENT INCITATIF

1. Les limites du cadre expérimental

2. Un déploiement conditionné à une clarification des modes de financement

VI. LA FORMATION INITIALE : UN MOMENT CLÉ POUR CRÉER L’ANCRAGE GÉOGRAPHIQUE DES FUTURS PROFESSIONNELS

A. LE CONTRAT D’ENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC : UNE ATTRACTIVITÉ À CONSOLIDER

1. Les objectifs : inciter les étudiants et internes en médecine à s’orienter vers les zones du territoire sous-dotées

2. Une montée en charge progressive

3. Améliorer l’accompagnement des bénéficiaires

B. LE RÔLE DÉTERMINANT DES STAGES : POURSUIVRE ET ACCOMPAGNER LA DIVERSIFICATION DES PARCOURS D’INTERNAT

1. Des études encore principalement hospitalo-centrées

2. Faciliter la découverte précoce des territoires et des pratiques

EXAMEN EN COMMISSION

LISTE DES DÉPLACEMENTS

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

ANNEXE - CONTRIBUTIONS DES SÉNATEURS

 
 

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Soin medical , Politique de la sante , Medecin

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