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Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Février 2018
469 pages

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Un Français sur trois est susceptible de souffrir de troubles mentaux au cours de sa vie. Le dispositif de soins psychiatriques s'est profondément transformé depuis la circulaire fondatrice de 1960 sur la sectorisation, qui visait à développer les soins ambulatoires par une équipe pluridisciplinaire responsable de la prise en charge de tous les patients de son territoire. Ce modèle dit « sectorisé » n'est qu'une partie du dispositif de soins qui comprend également les professionnels libéraux, les cliniques privées et quelques établissements de service public non sectorisés. Depuis 1960, le nombre de lits a été fortement réduit, cependant que les soins ambulatoires se sont développés et diversifiés ; parallèlement, la part des établissements privés lucratifs a augmenté. Au terme de ses travaux portant spécifiquement sur l'organisation et le fonctionnement du dispositif de soins (et non sur les pratiques des professionnels), la mission propose de nouvelles perspectives afin de garantir un égal accès de tous à des soins psychiatriques de qualité.

SYNTHESE

INTRODUCTION

I. LA POLITIQUE PUBLIQUE DE SOINS PSYCHIATRIQUES EN FRANCE

1 UNE ORIENTATION CONSTANTE DEPUIS 60 ANS : REDUIRE LA PLACE DE L’HOSPITALISATION ET ACCROITRE LES SOINS EN AMBULATOIRE
 1.1 Un contexte international de « désinstitutionalisation » à partir des années 1960
 1.2 La politique publique de soins psychiatriques mise en oeuvre en France ces soixante dernières années
 1.3 Les impacts de cette politique : moins d’hospitalisation et plus de soins diversifiés en ambulatoire, articulés avec de nombreuses formes d’accompagnement et de réhabilitation
 1.4 Le contraste qui s’accentue entre les composantes sectorisée et non sectorisée du dispositif de soins
 1.5 Un consensus sur l’objectif général de la politique publique depuis 60 ans accompagné de fortes craintes et de méfiance

2 LA GESTION TOUJOURS PLUS DIFFICILE D’UN CONFLIT DES LIMITES
 2.1 La limite entre la maladie mentale et la souffrance psychique
 2.2 La limite entre la maladie mentale et le handicap psychique

II. LES ECARTS ENTRE LES OBJECTIFS ET LA REALITE

1 L’EGAL ACCES A DES SOINS DE QUALITE EST LOIN D’ETRE ASSURE
 1.1 Certaines organisations ne permettant pas d’offrir cette diversité de soins et de prises en charge
 1.2 Une réponse inégale aux besoins de soins de la population
 1.3 De nombreux obstacles à l’accès aux soins
 1.4 Des différences de pratiques inexplicables et interrogeant sur la qualité des soins et parfois le respect des droits des patients
 1.5 Des conditions d’hospitalisation trop souvent insatisfaisantes, malgré des progrès importants
 1.6 Un libre choix du patient inégalement assuré

2 UN DISPOSITIF EN PASSE DE DEVENIR ILLISIBLE ET DIFFICILE A PILOTER
 2.1 La complexité du dispositif de soins, pour les usagers, comme pour les professionnels de la psychiatrie et leurs partenaires
 2.2 Des établissements engagés dans des organisations multiples
 2.3 L’enchevêtrement des outils d’organisation n’a d’égal que l’enchevêtrement des territoires

3 UN PARTENARIAT A LA FOIS INDISPENSABLE POUR LA FLUIDITE DES PARCOURS, MULTIPLE ET INEGALEMENT DEVELOPPE
 3.1 La coordination avec les partenaires est centrale pour le fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques
 3.2 Les acteurs du soin peinent à établir des relations avec les généralistes même s’il existe des expériences innovantes, dont la pérennité n’est pas assurée
 3.3 La qualité des relations avec les acteurs sociaux ou médico-sociaux dépend de l’accord qui peut être trouvé sur les limites de leurs interventions respectives

4 UN BESOIN D’EVALUATION AUSSI IMPERIEUX QUE NON SATISFAIT
 4.1 Les différences de pratiques doivent pouvoir être expliquées, leurs résultats évalués
 4.2 Les efforts pour développer l’évaluation des organisations et des pratiques sont insuffisants

III. LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

1 FIXER UN CADRE CLAIR D’ORGANISATION DU DISPOSITIF DE SOINS PSYCHIATRIQUES PERMETTANT L’EXERCICE DE SES MISSIONS

2 ORGANISER UNE OFFRE DE SOINS OUVERTE AU PARTENARIAT, ANCREE AU SEIN DU GHT, DANS UN CADRE TERRITORIAL SIMPLIFIE
 2.1 Simplifier la construction territoriale de l’offre de santé mentale
 2.1.1 Définir trois niveaux territoriaux d’organisation de l’offre de santé mentale
 2.1.2 Définir au niveau national une méthode d’articulation des outils d’organisation de l’offre de santé mentale
 2.2 Faire de la CPT le centre de gravité du dispositif de soins psychiatriques public ancré dans le GHT, avec un cadre territorial simplifié

3 FACILITER LE DEVELOPPEMENT DES SOINS EN AMBULATOIRE, PUBLICS ET PRIVES, ET ORGANISER L’OFFRE SOUS FORME DE TYPES DE SOINS
 3.1 Simplifier les conditions de développement des alternatives à l’hospitalisation, tout en maîtrisant les dépenses
 3.2 Etablir une classification des types de soins, pour décrire l’offre de soins en ambulatoire déployée dans le cadre d’une contractualisation entre l’ARS et les établissements publics et privés

4 MIEUX ARTICULER LES DISPOSITIFS DE SOINS SECTORISES ET NON SECTORISES

5 MIEUX FINANCER
 5.1 Assurer un financement plus juste des dispositifs de soins psychiatriques
 5.2 Evaluer les expérimentations en psychiatrie, afin de déboucher sur des dispositifs financés de façon pérenne

6 DOTER LE MINISTERE DE LA SANTE DES MOYENS DE DEVELOPPER LA RECHERCHE EN SANTE MENTALE

7 SOUTENIR DES AVANCEES DANS DEUX DOMAINES PRIORITAIRES
 7.1 Renforcer le dispositif de pédopsychiatrie
 7.2 Améliorer les conditions d’hospitalisation

8 FIXER LES PRINCIPES GUIDANT LE CADRE D’ORGANISATION DU DISPOSITIF DE SOINS

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

SIGLES UTILISES

LISTE DES ANNEXES TOME 2

Annexes thématiques
 Annexe 1 : Rappel historique sur la politique publique de soins psychiatriques en France
 Annexe 2 : Epidémiologie psychiatrique
 Annexe 3 : Plans nationaux de santé mentale
 Annexe 4 : Politiques menées par les administrations centrales
 Annexe 5 : Organisation des établissements de santé accueillant des patients présentant des pathologies psychiatriques
 Annexe 6 : Outils de planification
 Annexe 7 : Financement
 Annexe 8 : Maîtrise des dépenses des établissements de santé en psychiatrie
 Annexe 9 : Conversion de structures sanitaires en structures médico-sociales
 Annexe 10 : Démographie médicale et des autres professions intervenant en psychiatrie
 Annexe 11 : conseils locaux de santé mentale
 Annexe 12 : Libre choix du patient
 Annexe 13 : Soins sans le consentement des patients
 Annexe 14 : Les obstacles à l’accès aux soins
 Annexe 15 : Evolution des équipements, des activités en psychiatrie
 Annexe 16 : Analyse des textes législatifs et réglementaires relatifs aux GHT et CPT

Monographies d’établissements
 Monographie 1 : pôle 59G21 de l’établissement de santé mentale Lille-métropole (59)
 Monographie 2 : CH du Vinatier à Bron (69)
 Monographie 3 : secteurs parisiens des hôpitaux de Saint-Maurice, associés au GHT Paris psychiatrie & neurosciences (75)
 Monographie 4 : établissements d’Eure-et-loir (28)
 Monographie 5 : hôpital Sainte Marie au Puy-en-velay (43)
 Monographie 6 : trois établissements de Toulouse : l’hôpital Gérard Marchant, le CHU et la clinique Beaupuy (31)
 Monographie 7 : clinique belle allée à Chaingy (45)
 Monographie 8 : clinique Alliance à Villepinte (93)
 Monographie 9 : pôle de psychiatrie et d’addictologie de l’hôpital Albert Chenevier à Créteil (94)

Données de comparaison entre les sites visités par la mission

 
 

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