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Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales sur la situation dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)

Auteur(s) :

Editeur :

  • Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

Titre de couverture : "Ehpad : quels remèdes ?"

Date de remise : Mars 2018
118 pages

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Les conclusions du rapport d'information s'orientent autour de trois axes distincts. En premier lieu, le rapporteur a tenu à évaluer les effets de la réforme de la tarification actuellement mise en oeuvre et dont les modalités font l'objet d'importantes contestations. Bien que le principe d'une redéfinition des dotations aux soins et à la dépendance des établissements sur des critères objectifs ne soit pas jugé contestable par le rapporteur, ce dernier identifie deux points de vigilance. D'une part, il lui paraît indispensable qu'une enquête soit diligentée afin que les pertes liées à la réforme tarifaire, qui concernent essentiellement des établissements publics, soient correctement objectivées. D'autre part, il semble que les contestations suscitées par la réforme doivent être mises en relation avec une diffusion insuffisante des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom), dont les opportunités en matière de gestion budgétaire ne bénéficient par conséquent qu'à un faible nombre d'établissements. Le deuxième axe concerne le modèle de ressources humaines en Ehpad. En réponse à la crise profonde que traverse le secteur de la prise en charge des personnes âgées (épuisement, absentéisme, perte de vocation des personnels), le rapporteur préconise une refonte des missions des différents personnels travaillant en Ehpad, notamment celles du médecin coordonnateur, ainsi qu'une redéfinition de l'organisation du travail, davantage tournée vers l'aménagement du temps de travail et l'appropriation de dispositifs innovants. Enfin, le rapporteur lance quelques pistes de réflexion pour l'Ehpad de demain. Partant du constat d'une approche excessivement médicalisée de l'Ehpad, il appelle à des assouplissements budgétaires et gestionnaires afin que les projets d'établissements puissent proposer des parcours plus intégrés et moins médicalisés. Conscient qu'une réforme ambitieuse des structures de la prise en charge ne peut aller de pair qu'avec une réforme plus large du financement de la dépendance, le rapporteur en propose quelques orientations.

LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

LISTE DES PROPOSITIONS

AVANT-PROPOS

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. LA TARIFICATION DES EHPAD : UNE FOCALISATION RÉCENTE, UN RISQUE D'OCCULTATION DE PROBLÈMES PLUS PROFONDS

A. UNE STRUCTURE TRIPARTITE DES COÛTS

B. LA RÉFORME TARIFAIRE DES EHPAD : VERS LA CONVERGENCE DES DOTATIONS
1. La redéfinition globalement acceptée de la dotation médicalisée
2. Un point de crispation récent : la redéfinition de la dotation à l'autonomie
3. Une solution possible : séquencer la réforme de la tarification et la réforme de la contractualisation

C. LA NÉCESSITÉ D'UNE REFONTE PLUS AMBITIEUSE DU FINANCEMENT
1. Le problème structurel du copilotage et du cofinancement
2. L'urgente question du reste à charge
a) La composition du reste à charge
b) Les pistes de diminution du reste à charge

II. UNE CRISE PROFONDE DU MODÈLE DE RESSOURCES HUMAINES EN EHPAD : L'URGENCE D'UN NOUVEAU SOUFFLE

A. LES DÉPENSES DE PERSONNEL EN EHPAD : PRESSION BUDGÉTAIRE ET MODALITÉS DE FINANCEMENT PARFOIS INADÉQUATES
1. Les dépenses de personnel, premier poste budgétaire
2. Une interrogation sur l'adéquation entre ressources et emplois : les doutes soulevés par le Pathos moyen pondéré
3. La fongibilité des dépenses de personnel : entre opportunités et risques
a) Trois canaux financiers pour les dépenses de personnel
b) Le poste d'aide-soignant : un rapprochement nécessaire des dépenses de personnel de la section soins et de la section dépendance
c) La restriction progressive de l'enveloppe fermée et le report sur les autres financeurs

B. DES MISSIONS À REDÉFINIR EN PROFONDEUR
1. La généralisation nécessaire du médecin coordonnateur et prescripteur
a) Médecin coordonnateur et médecin traitant
b) Un vivier insuffisant
2. Le personnel soignant et le glissement des tâches
3. Un nouveau poste à redéfinir : l'accompagnant éducatif et social (AES)

C. UNE ORGANISATION DU TRAVAIL À MODERNISER
1. Le problème originel : la gestion du temps
a) Une plage horaire insuffisante
b) Le projet personnalisé du résident : une voie vers des « gains de productivité »
c) L'aménagement du temps de travail
(1) Une mesure à manier avec précaution : la journée de 12 heures
(2) Une pratique à limiter : le travail discontinu
2. La présence médicale en Ehpad : des expérimentations à développer
a) La mutualisation de l'infirmier de nuit
b) La télémédecine : pour une implication plus forte du médecin coordonnateur
3. L'emploi aidé : un détournement au profit de l'embauche de personnel de remplacement

III. L'EHPAD DE DEMAIN : SORTIR DE LA STRICTE ÉPURE SANITAIRE

A. QUESTIONNER L'EHPADISATION DE L'OFFRE ACTUELLE
1. Une offre planifiée et médicalisée
a) Un élément de la politique sanitaire de la nation
b) L'incitation financière à la médicalisation
c) L'incitation administrative à la médicalisation
2. Pour une médicalisation pertinente des Ehpad : moins de tarif global, plus de pharmacie à usage intérieur

B. ACCOMPAGNER L'ÉMERGENCE DE NOUVELLES FORMES D'ACCUEIL DES PERSONNES ÂGÉES
1. Intégrer le parcours de la personne âgée au projet d'établissement : permettre la fongibilité des financements
a) Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens instrument de la pluriactivité
b) La persistance de certains freins : un état prévisionnel de recettes et de dépenses unique mais plusieurs comptes de résultat
2. La résidence autonomie : un modèle d'avenir

C. RÉFLÉCHIR À UN NOUVEAU FINANCEMENT DE LA DÉPENDANCE
1. Le financement de la dépendance : histoire d'une ambiguïté
2. Les grands principes d'une réforme du financement
3. De nouveaux modes de financement de la dépendance
a) Le financement public : pour une plus grande fiscalisation
b) Le financement privé : un recours nécessaire ?

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. COMMUNICATION DE M. BERNARD BONNE, RAPPORTEUR
II. AUDITION DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE (CNSA)
III. AUDITION DE LA MINISTRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES

LISTE DES PROPOSITIONS

Proposition n° 1 : diligenter une nouvelle enquête auprès des établissements sur les impacts de la réforme, en ne retenant que leur activité relative à l'hébergement de personnes âgées dépendantes.

Proposition n° 2 : réorienter la réforme tarifaire des Ehpad selon la séquence suivante :
1) interrompre la mise en oeuvre de la réforme tarifaire en figeant les dotations à l'autonomie sur leur niveau de l'exercice 2016 ;
2) concentrer l'effort sur la diffusion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ;
3) reprendre la réforme tarifaire un fois atteinte une couverture de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens suffisante.

Proposition n° 3 : relever le seuil au-delà duquel il est procédé au recouvrement sur succession de l'aide sociale à l'hébergement.

Proposition n° 4 : ne pas déduire les montants perçus au titre de l'allocation personnalisée à l'autonomie et de l'aide sociale à l'hébergement des dépenses afférentes à la dépendance pour le calcul de la réduction d'impôt à laquelle ils sont éligibles.

Proposition n° 5 : prévoir une disposition législative autorisant les établissements à pratiquer des prix différenciés en fonction du niveau de ressources des résidents, afin de diminuer le reste à charge des plus modestes.

Proposition n° 6 : dans le calcul de la dotation globale de soins, substituer au Pathos moyen pondéré un indicateur statistique susceptible de mieux traduire en équivalents temps plein les besoins thérapeutiques des résidents.

Proposition n° 7 : intégrer dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens de chaque établissement une clef de répartition du financement des postes d'aides-soignants, aides médico-psychologiques et accompagnateurs éducatifs et sociaux, tenant compte du profil du public accueilli.

Proposition n° 8 : repenser en profondeur la mission du médecin coordonnateur en mettant en oeuvre les actions suivantes :
1) doter le médecin coordonnateur d'une capacité de prescription individuelle,
2) en cas d'opposition d'avis entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant, prévoir les modalités d'un échange de vues avec attribution de la décision finale au premier,
3) inclure les interventions des médecins libéraux extérieurs dans le champ des contrats de coordination avec l'Ehpad, notamment dans le but de limiter la prescription d'actes redondants,
4) proscrire le cas de cumul de fonctions de médecin coordonnateur et de médecin traitant d'un résident.

Proposition n° 9 : prévoir qu'une habilitation spécifique soit délivrée aux aides-soignants travaillant en Ehpad afin qu'ils puissent pratiquer, par délégation, des actes infirmiers, notamment l'aide à la prise de médicaments.

Proposition n° 10 : revoir la rédaction du décret du 29 janvier 2016 afin que la fonction d'aide médico-psychologique ne soit plus absorbée dans celle d'accompagnateur éducatif et social et que sa disparition se traduise par une augmentation du nombre d'aides-soignants.

Proposition n° 11 : substituer progressivement au projet général de soins de chaque établissement une évaluation individuelle des besoins en soins et actes d'aide à l'autonomie de chaque résident afin d'éviter les actes « surabondants » et d'optimiser le temps des personnels.

Proposition n° 12 : réviser le décret du 4 janvier 2002 afin qu'un Ehpad public puisse plus facilement procéder à des aménagements du temps de travail et mettre en place des cycles de travail fondés sur des journées de 12 heures.

Proposition n° 13 : limiter le plus possible le recours au travail discontinu en Ehpad.

Proposition n° 14 : accompagner le processus de mutualisation des infirmiers de nuit en intégrant leur coût dans la dotation globale de soins des Ehpad et en privilégiant les partenariats avec les structures sanitaires.

Proposition n° 15 : ouvrir la possibilité au médecin coordonnateur d'accomplir des actes de télémédecine, et de bénéficier de la rémunération à l'acte dans le seul cas où ses temps de présence réglementaires en établissement sont respectés. Dans le cas contraire, ses actes de télémédecine seraient couverts par sa rémunération forfaitaire.

Proposition n° 16 : prévoir, dans le prolongement du dispositif des parcours emploi compétence, un dispositif incitatif à l'embauche en Ehpad de personnel stagiaire déjà formé.

Proposition n° 17 : réintroduire l'effet de cliquet dont bénéficiaient les financements complémentaires afin de redynamiser l'offre d'accueil de jour et d'hébergement temporaire.

Proposition n° 18 : interrompre l'incitation financière au passage au tarif global, qui n'engendre aucune économie d'échelle en matière de dépenses de soins de ville.

Proposition n° 19 : parallèlement au développement du rôle prescripteur du médecin coordonnateur :
1) relancer l'expérimentation du développement des pharmacies à usage interne au sein des Ehpad
2) prévoir la dérogation suivante pour les milieux ruraux et semi-ruraux : charger les officines, déjà mobilisées pour l'approvisionnement des Ehpad, de la préparation des médicaments prescrits.

Proposition n° 20 : réécrire la partie réglementaire du code de l'action sociale et des familles régissant l'état prévisionnel des recettes et des dépenses des Ehpad afin de permettre, au sein d'un même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, une fongibilité par nature des budgets abondés par les différentes structures signataires.

Proposition n° 21 : élever les crédits alloués au forfait autonomie, en attendant le déploiement d'une réforme plus structurelle du financement de la dépendance.

Proposition n° 22 : relancer le débat de la prise en charge financière de la dépendance sur la base des principes suivants :
1) intégrer pleinement la politique de la dépendance au nombre des politiques de solidarité nationale et la déconnecter du champ assurantiel (faire davantage reposer le financement de la dépendance sur la solidarité nationale que sur le coût du travail) ;
2) privilégier la solvabilisation de la personne dépendante sur celle de l'établissement qui l'accueille (afin de modérer la surmédicalisation des Ehpad par les crédits de l'assurance maladie) ;
3) prendre davantage en compte la condition de ressources afin de maintenir une offre importante de places habilitées à l'aide sociale ;
4) répartir clairement les rôles entre l'État tarificateur de la prestation compensatoire de la perte d'autonomie et le département planificateur de l'offre médico-sociale et soutien à l'hébergement.

Proposition n° 23 : repenser le circuit des recettes fiscales finançant la perte d'autonomie, avec pour objectifs de :
1) limiter le nombre des ressources fiscales affectées ;
2) privilégier une ressource fiscale assurant une plus grande adéquation entre son assiette et la dépense associée.

Proposition n° 24 : développer le recours au patrimoine privé dans le financement de la dépendance en privilégiant l'outil fiscal :
1) mettre fin aux incitations fiscales à la conservation de la pleine propriété de logements non occupés pour les résidents d'Ehpad en accueil permanent ;
2) développer l'incitation fiscale à la conclusion de viagers.

 
 

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